กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาปะขอ รหัส กปท. L3332

อำเภอบางแก้ว จังหวัดพัทลุง

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการผลิตตำรับยาน้ำมันสนั่นไตรภพ
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านนาปะขอ
กลุ่มคน
5 คน
3.
หลักการและเหตุผล

กระทรวงสาธารณสุขได้กำหนดนโยบายเพื่อให้มีการบริการกัญชาทางการแพทย์ แก่ประชาชนได้อย่างปลอดภัย รวดเร็ว และครอบคลุม มีเป้าหมายจัดตั้งคลินิกการให้บริการกัญชาทางการแพทย์ในหน่วยบริการสาธารณสุข โดยและ/หรือร่วมกันระหว่างแพทย์แผนปัจจุบัน แพทย์แผนไทย หมอพื้นบ้าน ตามแนวทางที่กระทรวงสาธารณสุขและสภาวิชาชีพกำหนด กรมการแพทย์แผนไทยและการแพทย์ทางเลือก ได้จัดทำโครงการพัฒนาการปลูกและแปรรูปกัญชาสำหรับการใช้ทางการแพทย์แผนไทยและการแพทย์พื้นบ้านไทยในโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลและชุมชน (ระยะที่ 1) โดยดำเนินการนำร่องการปลูกและผลิตยากัญชาในโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านนาปะขอ ร่วมกับวิสาหกิจชุมชนกลุ่มสมุนไพรเกษตรผสมผสานบ้านนาปะขอ เป็นหน่วยผลิต (ปลูก) พัฒนาการปลูกตามองค์ความรู้พื้นบ้าน สามารถทำการปลูกพืชกัญชาที่มีคุณภาพ ใช้งานทางการแพทย์ได้ ซึ่งปลูกในโรงเรือนแบบปิดตามมาตรฐาน Good Agricultural Practice and Collection (GAPC) เพื่อให้ได้ต้นกัญชาที่มีคุณภาพ ปราศจากยาฆ่าแมลงและการปนเปื้อนโลหะหนัก สำหรับให้แพทย์แผนไทย แพทย์แผนไทยประยุกต์ และหมอพื้นบ้านได้นำพืชกัญชามาใช้ในการปรุงยาเฉพาะรายที่มีกัญชาปรุงผสมในการรักษาผู้ป่วย ผลการดำเนินงานตามโครงการฯ สามารถนำกัญชาไปเป็นวัตถุดิบในการผลิต“ตำรับยาน้ำมันสนั่นไตรภพ” ให้บริการในคลินิกการกัญชาทางการแพทย์ของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านนาปะขอ โดยมีข้อบ่งใช้ในผู้ป่วยโรคมะเร็งช่องท้อง กษัยท้อง โรคดานทุกประเภท และผู้ป่วยที่มีอาการเข้าได้กับการใช้ยาน้ำมันสนั่นไตรภพในตำบลนาปะขอ ผลลัพธ์ที่ได้ คือผู้ป่วยมีอาการดีขึ้น
อำเภอบางแก้วมีผู้ป่วยจำนวนมากที่ยังไม่สามารถเข้าถึงบริการใช้ยากัญชา เพื่อรักษาโรคที่ถูกกฎหมายและมีมาตรฐานได้ เนื่องจากข้อจำกัดในข้อบ่งใช้ในการรักษาโรค ผู้ป่วยส่วนใหญ่จึงหาซื้อยากัญชาที่ผิดกฎหมายและไม่ได้มาตรฐานมารักษาโรคเอง ซึ่งอาจก่อให้เกิดอันตรายต่อสุขภาพจากสารปนเปื้อน โลหะหนัก ยาฆ่าแมลง จากฐานข้อมูลผู้ป่วยโรคมะเร็ง ณ วันที่ 6 กรกฎาคม ๒๕๖๕ ของตำบลนาปะขอ อำเภอบางแก้ว จังหวัดพัทลุง มีผู้ป่วยโรคมะเร็งปากมดลูก จำนวน 4 ราย มะเร็งเต้านม จำนวน 14 ราย มะเร็งลำไส้ จำนวน 3 ราย และมะเร็งปอด จำนวน 2 ราย รวมทั้งสิ้น 23 ราย และผู้ป่วยที่มีอาการเข้าได้กับการใช้ยากัญชา ตำรับยาน้ำมันสนั่นไตรภพ จำนวน 120 ราย โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านนาปะขอได้ตระหนักถึงความสำคัญของการเข้าถึงยากัญชาที่ปลอดภัยของประชาชน จึงได้จัดทำโครงการผลิตตำรับยาน้ำมันสนั่นไตรภพ โดยมีการจัดกิจกรรม 1) อบรมให้ความรู้แก่ อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน 2) ผลิตตำรับยาน้ำมันสนั่นไตรภพ เพื่อใช้รักษาผู้ป่วยโรคมะเร็งช่องท้อง กษัยท้อง โรคดานทุกประเภท และผู้ป่วยที่มีอาการเข้าได้กับการใช้ตำรับยาน้ำมันสนั่นไตรภพในตำบลนาปะขอ และเพื่อให้ประชาชนสามารถเข้าถึงการใช้ยากัญชาได้อย่างถูกต้องและปลอดภัยอย่างต่อเนื่องต่อไป

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อสร้างการรับรู้ความเข้าใจที่ถูกต้องเกี่ยวกับกัญชาทางการแพทย์ ให้แก่อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน (อสม.)
    ตัวชี้วัด : อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน (อสม.) มีความรู้ความเข้าใจที่ถูกต้องเกี่ยวกับการใช้กัญชาทางการแพทย์เพิ่มขึ้นมากกว่าร้อยละ 80
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 2. เพื่อให้อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน (อสม.) สามารถถ่ายทอดความรู้ความเข้าใจในเรื่องการใช้กัญชาทางการแพทย์ให้กับประชาชนได้อย่างมีประสิทธิภาพ
    ตัวชี้วัด : อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน (อสม.) สามารถถ่ายทอดความรู้ความเข้าใจและให้คำปรึกษาในการใช้กัญชาทางการแพทย์กับประชาชนได้มากกว่าร้อยละ 80
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 3. เพื่อดูแลรักษาผู้ป่วยมะเร็งช่องท้อง กษัยท้อง โรคดานทุกประเภท และผู้ป่วยที่มีอาการเข้าได้กับการใช้ตำรับยาน้ำมันสนั่นไตรภพในตำบลนาปะขอ
    ตัวชี้วัด : ผู้ป่วยมะเร็งช่องท้อง กษัยท้อง โรคดานทุก ประเภท และผู้ป่วยที่มีอาการเข้าได้กับการใช้ตำรับยาน้ำมันสนั่นไตรภพในตำบลนาปะขอมีอาการดีขึ้นหลังจากการใช้ยา
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 4. เพื่อให้ประชาชนสามารถเข้าถึงการให้บริการตำรับยาน้ำมันสนั่นไตรภพนี้ได้อย่างถูกต้องและปลอดภัย
    ตัวชี้วัด : ประชาชนเข้าถึงการให้บริการตำรับยาน้ำมันสนั่นไตรภพนี้ได้อย่างถูกต้องและปลอดภัยเพิ่มขึ้น
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. อบรมให้ความรู้แก่ อสม. ตำบลนาปะขอ
    รายละเอียด
    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับผู้เข้าร่วมการ อบรม วิทยากรและผู้จัดการอบรมฯ จำนวน 78 คนๆละ 2 มื้อๆละ 25 บาท เป็นเงิน 3,900 บาท
    • ค่าอาหารกลางวันสำหรับผู้เข้าร่วมการอบรม วิทยากรและผู้จัดการอบรมฯ จำนวน 78 คนๆละ 1 มื้อๆละ 60 บาท เป็นเงิน 4,680 บาท
    • ค่าสมนาคุณวิทยากร จำนวน2 คนๆละ 3 ชั่วโมงๆละ 600 บาท เป็นเงิน 3,600 บาท
    งบประมาณ 12,180.00 บาท
  • 2. ผลิต(ปรุง)ยาน้ำมันสนั่นไตรภพ
    รายละเอียด
    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับผู้เข้าร่วมการ ผลิต(ปรุง)ยาน้ำมันสนั่นไตรภพ จำนวน 60 คนๆละ 2 มื้อๆละ 25 บาท จำนวน 3 วัน เป็นเงิน 9,000 บาท
    • ค่าอาหารกลางวันสำหรับผู้เข้าร่วมการผลิต(ปรุง)ยาน้ำมันสนั่นไตรภพ จำนวน 60 คนๆละ 1 มื้อๆละ 60 บาท จำนวน 3 วัน เป็นเงิน 10,800 บาท
    งบประมาณ 19,800.00 บาท
  • 3. ผลิต(บรรจุ)ยาน้ำมันสนั่นไตรภพ
    รายละเอียด
    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับผู้เข้าร่วมการผลิต(บรรจุ)ยาน้ำมันสนั่นไตรภพ จำนวน 30 คนๆละ 2 มื้อๆละ 25 บาท
      เป็นเงิน 1,500 บาท
    • ค่าอาหารกลางวันสำหรับผู้เข้าร่วมการผลิต(บรรจุ)ยาน้ำมันสนั่นไตรภพ จำนวน 30 คนๆละ 1 มื้อๆละ 60 บาท
      เป็นเงิน 1,800 บาท
    งบประมาณ 3,300.00 บาท
  • 4. ค่าวัสดุอื่นๆ / ครุภัณฑ์
    รายละเอียด
    • ค่าตัวยาสมุนไพรตามตำรับยาน้ำมันสนั่นไตรภพ
    1. ใบกะเพรา
      จำนวน 30 กิโลกรัมๆละ 75 บาท เป็นเงิน 2,250 บาท
    2. ใบแมงลัก จำนวน 30 กิโลกรัมๆละ 75 บาท เป็นเงิน 2,250 บาท
    3. ใบผักเสี้ยนผี จำนวน 30 กิโลกรัมๆละ 85 บาท เป็นเงิน 2,550 บาท
    4. กระชาย จำนวน 30 กิโลกรัมๆละ 65 บาท เป็นเงิน 1,950 บาท
    5. พริกไทย จำนวน 30 กิโลกรัมๆละ 180 บาท เป็นเงิน 5,400 บาท
    6. หอมแดง จำนวน 30 กิโลกรัมๆละ 100 บาท เป็นเงิน 3,000 บาท
    7. หญ้าไซ จำนวน 30 กิโลกรัมๆละ 60 บาท เป็นเงิน 1,800 บาท
    8. เกลือ จำนวน 8 กิโลกรัมๆละ 30 บาท เป็นเงิน 240 บาท
    9. ลูกคัดเค้า จำนวน 40 กิโลกรัมๆละ 180 บาท เป็นเงิน 7,200 บาท
    10. ลูกจันทน์
      จำนวน 40 กรัมๆละ 8 บาท เป็นเงิน 320 บาท
    11. ดอกจันทน์
      จำนวน 40 กรัมๆละ 4 บาท เป็นเงิน 160 บาท
    12. กระวาน
      จำนวน 40 กรัมๆละ 9 บาท เป็นเงิน 360 บาท
    13. กานพลู จำนวน 40 กรัมๆละ 5 บาท เป็นเงิน 200 บาท
    14. เทียนดำ จำนวน 40 กรัมๆละ 4 บาท เป็นเงิน 160 บาท
    15. เทียนขาว จำนวน 40 กรัมๆละ 4 บาท เป็นเงิน 160 บาท
    16. การบูร จำนวน 40 กรัมๆละ 6 บาท เป็นเงิน 240 บาท
    17. น้ำมันงา จำนวน 9 ลิตร ๆละ 190 บาท เป็นเงิน1,710 บาท
      รวมเป็นเงินทั้งหมด 29,950 บาท
    • ค่าขวดตำรับยาน้ำมันสนั่นไตรภพ
      จำนวน 400 ขวดๆละ 20 บาท เป็นเงิน 8,000 บาท
    • ค่าฉลากตำรับยาน้ำมันสนั่นไตรภพ จำนวน 400 ดวงๆละ 10 บาท เป็นเงิน 4,000 บาท
    • ตู้เก็บตำรับยาน้ำมันสนั่นไตรภพแบบทึบแสง จำนวน 1 ตู้ เป็นเงิน 6,500 บาท
    • ค่าแก๊ส
      จำนวน 3 ถังๆ ละ 400 บาท เป็นเงิน 1,200 บาท
    งบประมาณ 49,650.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 22 สิงหาคม 2565 ถึง 26 สิงหาคม 2565

8.
สถานที่ดำเนินการ

โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านนาปะขอ

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 84,930.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน (อสม.) มีความรู้ความเข้าใจที่ถูกต้องเกี่ยวกับการใช้กัญชาทางการแพทย์
  2. อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน (อสม.) สามารถถ่ายทอดความรู้ความเข้าใจและให้คำปรึกษาในการใช้กัญชาทางการแพทย์กับประชาชนได้อย่างมีประสิทธิภาพ
  3. ผู้ป่วยมะเร็งช่องท้อง กษัยท้อง โรคดานทุกประเภท และผู้ป่วยที่มีอาการเข้าได้กับการใช้ตำรับยาน้ำมันสนั่นไตรภพในตำบลนาปะขอมีอาการดีขึ้นหลังจากการใช้ยา
  4. ประชาชนสามารถเข้าถึงการให้บริการตำรับยาน้ำมันสนั่นไตรภพนี้ได้อย่างถูกต้องและปลอดภัย
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาปะขอ รหัส กปท. L3332

อำเภอบางแก้ว จังหวัดพัทลุง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาปะขอ
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาปะขอ รหัส กปท. L3332

อำเภอบางแก้ว จังหวัดพัทลุง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 84,930.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................