แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1..................................................................
2...................................................................
3....................................................................
4....................................................................
5....................................................................
-
1. ลดสารเคมีตกค้างในเลือดของเกษตรกรตัวชี้วัด : ร้อยละของเกษตรกรที่ตรวจพบสารเคมีตกค้างในเลือด เกินมาตรฐานความปลอดภัย ลดลงเหลือขนาดปัญหา 11.20 เป้าหมาย 0.00
-
2. เพื่อเพิ่มครัวเรือนที่ทำการเกษตรแบบปลอดภัย/อินทรีย์ตัวชี้วัด : ร้อยละครัวเรือนที่ทำการเกษตรแบบปลอดภัย/อินทรีย์ เพิ่มขึ้นขนาดปัญหา 36.80 เป้าหมาย 70.00
- 1. ส่งเสริมการใช้หลักปรัชญาเศรษฐกิจพอเพียงและเกษตรอินทรีย์มาใช้ในระบบอาหารของครัวเรือน ชุมชนรายละเอียด
ประชุมชี้แจงโครงการพร้อมทั้งรับสมัครผู้สนใจเข้าร่วม
มีรายละเอียดค่าใช้จ่าย ดังนี้
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน ............. คน ๆละ 25 บาท เป็นเงิน ........... บาท
- ค่าใบสมัครเข้าร่วมโครงการ เป็นเงิน 100 บาท
งบประมาณ 0.00 บาท - 2. ประชุมเชิงปฏิบัติการการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการบริโภคในครัวเรือนและอันตรายจากการบริโภคที่ไม่ปลอดภัยรายละเอียด
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน................. คน ๆละ 2 มื้อ ๆละ 25 บาทเป็นเงิน ......... บาท
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน................. คน ๆละ 2 มื้อ ๆละ 25 บาทเป็นเงิน ......... บาท
- ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 5 ชั่วโมง ๆละ 600 บาท เป็นเงิน 3,000 บาท
- ค่าเอกสารการอบรม จำนวน........ คน ๆละ ........ บาท เป็นเงิน............... บาท
- ค่าป้ายไวนิลประชาสัมพันธ์โครงการ ขนาด .................. จำนวน ..... ป้าย เป็นเงิน ............ บาท
งบประมาณ 0.00 บาท - 3. ส่งเสริมให้ชุมชนปลูกพืชผักรั้วกินได้ สวนผัก และการทำปุ๋ยหมักเพื่อแก้ปัญหาอาหารโภชนาการและอาหารปลอดภัยรายละเอียด
- ป้ายประชาสัมพันธ์การส่งเสริมฯ ขนาด .................. จำนวน .......... ป้าย ๆละ ......... บาท เป็นเงิน .............. บาท
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน................. คน ๆละ 1 มื้อ ๆละ 25 บาทเป็นเงิน ......... บาท
- ค่าอาหารกลางวัน จำนวน ......... คน ๆละ ........ บาท เป็นเงิน ......... บาท
- ค่าเมล็ดพันธ์ุผัก จำนวน........ ซอง ๆละ ........ บาท เป็นเงิน............... บาท
- วัสดุในการทำปุ๋ยหมัก......................................
- ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน4 ชั่วโมง ๆละ 600 บาท เป็นเงิน 2,400 บาท
- ค่าป้ายไวนิลประชาสัมพันธ์โครงการ ขนาด .................. จำนวน ..... ป้าย เป็นเงิน ............ บาท
งบประมาณ 0.00 บาท - 4. การสนับสนุนชมรม กลุ่ม เครือข่ายต่างๆ ในชุมชนเพื่อการจัดการอาหาร ศูนย์เรียนรู้ในชุมชน เช่น กลุ่มเกษตรกรปลอดสารพิษ.เกษตรอินทรีย์ กลุ่มแม่บ้าน กลุ่มเครื่องแกง กลุ่มสัจจะออมทรัพย์ ฯลฯรายละเอียด
สนับสนุนให้เกิดกลุ่มชมรมเพื่อจัดการด้านอาหารในชุมชน ศูนย์เรียนรู้
มีรายละเอียดค่าใช้จ่าย ดังนี้
- ค่าป้ายกลุ่มต่าง ๆ /ศูนย์เรียนรู้ในชุมชน จำนวน .............. ป้าย เป็นเงิน ........................ บาท
งบประมาณ 0.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 กันยายน 2565 ถึง 30 ธันวาคม 2565
............................................................
รวมงบประมาณโครงการ 0.00 บาท
หมายเหตุ : *** ทุกรายการสามารถถัวเฉลี่ยกันได้ ***
ประชาชนมีความปลอดภัยในการบริโภค มีพฤติกรรมบริโภคที่่ถูกต้อง ส่งผลให้มีสุขภาพดี
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................