กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ควนโดน รหัส กปท. L8406

อำเภอควนโดน จังหวัดสตูล

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการสตรียุคใหม่ใส่ใจสุขภาพ
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
กองสวัสดิการสังคม องค์การบริหารส่วนตำบลควนโดน
กลุ่มคน
-
3.
หลักการและเหตุผล

จากในอดีตสตรีที่มีหน้าที่เพียงเป็นแม่บ้านดูแลบุตรหลานในครอบครัวของตนเท่านั้น แต่ในปัจจุบันนี้เป็นที่ยอมรับแล้วว่าสตรีมีบทบาทยิ่งขึ้น ทั้งในทางเศรษฐกิจ สังคม และการเมือง สตรีเริ่มมองเห็นคุณค่าของตัวเองในการเป็นสมาชิกหนึ่งในสังคมที่มีส่วนต้องรับผิดชอบสังคมเท่าเทียมบุรุษ มีความกล้าแสดงออกมากขึ้นนอกจากนี้สังคมทั่วไปก็หันมาสนใจ เปิดกว้างและยอมรับบทบาทสตรีมากขึ้น ให้ความสำคัญให้โอกาสกับสตรีได้มีโอกาสใช้ศักยภาพของตนในการร่วมกันพัฒนาท้องถิ่น พัฒนาบ้านเมือง ไม่ว่าจะเป็นสตรีในชุมชนเมือง และสตรีในชุมชนชนบท ล้วนมีความสำคัญ ต่อการพัฒนาชุมชนของตน ซึ่งเรียกว่าปัจจุบันนี้สตรีถือเป็นพลังที่สำคัญของชุมชนและที่สำคัญยิ่งกว่านั้นคือสตรีเป็นผู้ที่มีบทบาทสำคัญยิ่งในการสร้างครอบครัวซึ่งถือเป็นสถาบันที่มีความสำคัญยิ่งในการสร้างประเทศชาติ นอกจากสตรีจะมีหน้าที่ในการเลี้ยงดูบุตรหลานให้เจริญเติบโตเป็นทรัพยากรที่มีคุณภาพของประเทศชาติ สตรียังมีหน้าที่ดูแลผู้สูงอายุ ผู้พิการในครอบครัวของตนอีกด้วย จะเป็นว่าสตรีเป็นผู้ที่มีบทบาทในสังคมเป็นอย่างมาก ดังนั้นสมควรอย่างยิ่งที่สตรีจะต้องได้รับการดูแลจากหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง เพื่อส่งเสริมให้สตรีเป็นผู้ที่มีศักยภาพ มีความพร้อม มีสุขภาพทางด้านร่างกายและจิตใจที่ดี ซึ่งองค์การบริหารส่วนตำบลเป็นหน่วยงานท้องถิ่นที่อยู่ใกล้ชิดกับประชาชนมากที่สุด มีความสามารถในการบริหารจัดการ มีส่วนร่วมในการพัฒนาคุณภาพชีวิตของประชาชนมาโดยตลอด ประกอบกับพระราชบัญญัติสภาตำบลและองค์การบริหารส่วนตำบล พ.ศ.2537 (และที่แก้ไขเพิ่มเติมถึงฉบับที่ 6 พ.ศ.2552) องค์การบริหารส่วนตำบลมีฐานะเป็นนิติบุคคล มีอำนาจหน้าที่ตามมาตร 67(6) ส่งเสริมการพัฒนา สตรี เด็ก เยาวชน ผู้สูงอายุ และผู้พิการ ประกอบกับพระราชบัญญัติกำหนดแผน และขั้นตอนการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น พ.ศ. 2542 มาตร 16 (10) การส่งเสริม สงเคราะห์ และการพัฒนาคุณภาพชีวิตเด็ก สตรี คนชรา และผู้ด้อยโอกาส ประกอบกับในช่วงระยะเวลา 3 ปีที่ผ่านมามีการแพร่ระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (COVID 19) ส่งผลให้กลุ่มสตรีและประชาชนในพื้นที่ได้รับความเดือดร้อนและประสบภาวะยากลำบากในการดำรงชีวิตเนื่องจากไม่สามารถทำมาหากินได้อย่างปกติ บางส่วนต้องว่างงาน กระทบต่อการดำรงชีวิตประจำวันและถึงแม้ว่ารัฐบาลจะออกมาตรการเพื่อเยียวยากลุ่มผู้ได้รับผลกระทบจากโรคระบาดครั้งนี้ รวมทั้งหน่วยงานภาครัฐและเอกชน หรือองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ซึ่งดูแลประชาชนในแต่ละท้องที่ ได้ให้การช่วยเหลือแล้ว แต่ยังพบว่ามีบางส่วนที่ได้รับการช่วยเหลือไม่เพียงพอต่อการดำรงชีพ และบางส่วนเกินศักยภาพในการให้ความช่วยเหลือของท้องถิ่น ทำให้สตรีในท้องถิ่นมีการว่างงานเพิ่มขึ้น รายได้ไม่เพียงพอกับรายจ่าย และมีภาระหนี้สินเพิ่มขึ้น ส่งผลให้สุขภาพกายและจิตย่ำแย่
องค์การบริหารส่วนตำบลควนโดนได้ตระหนักและเล็งเห็นถึงความสำคัญของการพัฒนาคุณภาพชีวิต บทบาทและหน้าที่ของสตรีในตำบลควนโดน จึงจัดทำโครงการสตรียุคใหม่ใส่ใจสุขภาพขึ้น เพื่อให้สตรี มีโอกาสได้รับความรู้เกี่ยวกับการดูแลสุขภาพของตัวเอง ไม่ว่าจะเป็นวิธีการใช้ชีวิตประจำวันที่ส่งเสริมให้มีสุขภาพที่ดีการดูแลสุขภาพเบื้องต้นการหลีกเลียงการปฏิบัติตนที่ส่งผลเสียต่อสุขภาพของตนเอง และของบุคคลรอบข้างความรู้เกี่ยวกับการออกกำลังกาย ความรู้เกี่ยวกับโภชนาการที่สมวัย ความรู้เกี่ยวกับโรคภัยต่าง ๆ ที่มักเกิดกับสตรี ควบคู่กับการส่งเสริมอาชีพเพื่อสร้างรายได้ ลดปัญหาการว่างงานในชุมชน สร้างรายได้ลดรายจ่าย เพื่อให้คุณภาพชีวิตดีขึ้น และยังเป็นการสร้างคุณค่าและเพิ่มบทบาทของผู้หญิงในสังคมให้เกิดการยอมรับมากยิ่งขึ้น

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. ส่งเสริมบทบาทให้กับสตรีในสังคม
    ตัวชี้วัด : ร้อยละ 90 สตรีเป็นผู้มีศักยภาพ มีความพร้อม มีสุขภาพทางด้านร่างกายและจิตใจดี
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 80.00
  • 2. ลดอัตราความเสี่ยงสตรีจะมีปัญหาสุขภาพจิต
    ตัวชี้วัด : ร้อยละ 90 สตรีใช้เวลาว่างเพื่อมาประกอบอาชีพ และหารายได้เพิ่มให้กับครอบครัว
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 80.00
  • 3. ป้องกันและลดความเสี่ยงในการเกิดอันตรายและโรคภัยไช้เจ็บที่เกิดจากการขาดความรู้ในการดูแลสุขภาพของตนเอง
    ตัวชี้วัด : ร้อยละ 90 สตรีมีความรู้ในการดูแลสุขภาพและโภชนาการที่ถูกต้องและมีประโยชน์
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 80.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. กิจกรรมฝึกอบรมให้ความรู้
    รายละเอียด
    1. ประชุมเจ้าหน้าที่และตัวแทนกลุ่มสตรีแต่ละหมู่บ้านร่วมกันประชุมวางแผนในการดำเนินโครงการฯ
    2. เสนอโครงการเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ
    3. ประชาสัมพันธ์โครงการฯ ให้กลุ่มเป้าหมายได้ทราบอย่างทั่วถึง
    4. ประสานวิทยากรเพื่อให้การอบรม
    5. ดำเนินการฝึกอบรมให้ความรู้และกิจกรรมต่าง ๆ

    5.1 กิจกรรมตรวจสุขภาพ เช่น วัดความดัน ชั่งน้ำหนัก วัดส่วนสูง วัดรอบเอว ฯลฯ

    5.2 กิจกรรมประกวดสตรี 4 ดี

    • ประกวดสตรีที่มีความดันดี, น้ำหนักดี, ส่วนสูงดี และรอบเอวดี (ตามมาตรฐานการตรวจสุขภาพเบื้องต้น)

      โดยมีรายละเอียดค่าใช้จ่ายดังนี้
      (1) ค่าของขวัญและของรางวัลจำนวน 10 รางวัล ๆ ละ 200.-บาทเป็นเงิน 2,000.-บาท

    (2) ค่าจัดทำเอกสารในการประกวด จำนวน 80 ชุด เป็นเงิน 200.-บาท

    5.3กิจกรรมฝึกอบรมให้ความรู้ด้านสุขภาพ

    หัวข้อ "ปรับปรุงมอง เปลี่ยนความคิด พิชิตโรค"

    หัวข้อ "สุขภาพดีด้วยโภชนาการ"

    โดยมีรายละเอียดค่าใช้จ่ายดังนี้
    (1) ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 3 ชั่วโมง ๆ ละ 600.-บาทเป็นเงิน 1,800.-บาท

    (2) ค่าป้ายโครงการ ขนาด 1.00 x 3.00 ม. จำนวน 1 ป้ายเป็นเงิน 450.-บาท

    (3) ค่าเช่าเครื่องขยายเสียงพร้อมอุปกรณ์จำนวน 1 วันเป็นเงิน 1,500.-บาท

    (4) ค่าอาหารกลางวันจำนวน 1 มื้อ ๆ ละ 50.-บาทจำนวน 80 คนเป็นเงิน4,000.-บาท

    (5) ค่่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม จำนวน 1 มื้อ ๆ ละ 25.-บาทจำนวน 80 คนเป็นเงิน 2,000.-บาท

    (6) ค่าเอกสารประกอบการฝึกอบรมจำนวน 80 ชุด ๆ ละ 30.-บาทเป็นเงิน 240.-บาท

    (7) วัสดุอุปกรณ์ที่ใช้ในการฝึกอบรมเป็นเงิน 4,625.-บาทแยกเป็น

    (7.1) แฟ้มพลาสติกจำนวน 80 แฟ้ม ๆ ละ 30.-บาทเป็นเงิน 2,400.-บาท

    (7.2) สมุด จำนวน 80 เล่ม ๆ ละ 10.-บาทเป็นเงิน 800.-บาท

    (7.3) ปากกา จำนวน 80 เล่ม ๆ ละ 10.-บาทเป็นเงิน 800.-บาท

    (7.4) กระดาษ A4 ขนาด 80 แกรมจำนวน 2 รีม ๆ ละ 135.-บาท เป็นเงิน 270.-บาท
    (7.5) กระดาษการ์ดสีขนาด 120 แกรม จำนวน 2 รีม ๆ ละ 130.-บาท เป็นเงิน 260.-บาท

    (7.6) กระดาษฟลิปชาร์ท จำนวน 10 แผ่น ๆ ละ 5.-บาทเป็นเงิน 50.-บาท

    (7.7) ปากกาเคมีจำนวน 3 ด้าม ๆ ละ 15.-บาทเป็นเงิน 45.-บาท

    งบประมาณ 16,815.00 บาท
  • 2. กิจกรรมส่งเสริมอาชีพ
    รายละเอียด

    2.1 ปั้นจักรยานรณรงค์เรื่องสุขภาพและจัดคาราวานเข้าเรียนรู้ด้านการส่งเสริมอาชีพ
    ฐานที่ 1 "กลุ่มเพาะเห็ดบ้านหัวสะพานเหล็ก"

    ฐานที่ 2 "กลุ่มขนมพื้นเมืองกลุ่มแม่บ้านบ้านควนโต๊ะเหลง"

    โดยมีรายละเอียดค่าใช้จ่าย ดังนี้

    (1) ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 3 ชั่วโมง ๆ ละ 600.-บาท เป็นเงิน 1,800.-บาท

    (2) ป้ายรณรงค์การออกกำลังกาย ขนาด 0.80 x 1.00 เมตรจำนวน 9 ป้าย ๆ ละ 120.-บาท 1,080.-บาท

    (3) ป้ายรณรงค์ด้านโภชนาการ จำนวน 20 ป้าย ๆ ละ 100.-บาทเป็นเงิน2,000.-บาท

    (4) ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่มจำนวน 1 มื้อ ๆ ละ 25.-บาท จำนวน 80 คนเป็นเงิน 2,000.-บาท

    (5) ค่าใช้จ่ายอื่น ๆ (วัสดุ/อุปกรณ์ที่ใช้ในการสาธิตทำขนม) เป็นเงิน 1,305.-บาท

    งบประมาณ 8,185.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 สิงหาคม 2565 ถึง 15 กันยายน 2565

8.
สถานที่ดำเนินการ

ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านควนโต๊ะเหลง (หลังเก่า) หมู่ที่ 4 ต.ควนโดน อ.ควนโดน จ.สตูล

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 25,000.00 บาท

หมายเหตุ : สามารถถั่วเฉลี่ยจ่ายได้ทุกรายการ

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. สตรีมีบทบาทมากขึ้นและเป็นที่ยอมรับของสังคม
  2. สตรีมีความรู้ในการดูแลสุขภาพและมีการโภชนาการที่ถูกต้องและเป็นประโยชน์
  3. สร้างอาชีพเสริมเพื่อเพิ่มรายได้ให้กับครอบครัว
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ควนโดน รหัส กปท. L8406

อำเภอควนโดน จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565
เรียน ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ควนโดน
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ควนโดน รหัส กปท. L8406

อำเภอควนโดน จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 25,000.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................