แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
-
-
1. 1. เพื่อให้อาสาสมัครสาธารณสุข (อสม.) มีทักษะในการดูแลและคัดกรองสุขภาพเบื้องต้นเพื่อค้นหาภาวะเสี่ยงของโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงตัวชี้วัด : อาสาสมัครสาธารณสุข (อสม.) มีทักษะในการดูแลและคัดกรองสุขภาพเบื้องต้นเพื่อค้นหาภาวะเสี่ยงของโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงขนาดปัญหา 0.00 เป้าหมาย 70.00
-
2. 2.เพื่อให้กลุ่มเสี่ยงต่อโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพตัวชี้วัด : กลุ่มเสี่ยงต่อโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงลดลง ร้อยละ 2ขนาดปัญหา 3.50 เป้าหมาย 2.00
-
3. 3.เพื่อให้กลุ่มผู้ป่วยโรคเบาหวานและความดันได้รับความรู้และลดภาวะแทรกซ้อนของโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงตัวชี้วัด : กลุ่มผู้ป่วยโรคเบาหวานและความดันได้รับความรู้และลดภาวะแทรกซ้อนของโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงขนาดปัญหา 6.86 เป้าหมาย 6.00
- 1. 1. กิจกรรมอบรมเชิงปฎิบัติการเพื่อพัฒนาความรู้ และฟื้นฟูทักษะในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมของผู้ป่วย กลุ่มเสี่ยง และการดูแลสุขภาพตนเองให้เหมาะสม อย่างต่อเนื่องในกลุ่มอาสาสมัครสาธารณสุขรายละเอียด
- ค่าอุปกรณ์เครื่องวัดความดัน จำนวน 9 เครื่อง X 2,500 บาท เป็นเงิน 22,500 บาท
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 51 คน x 25 บาท x 2 มื้อ เป็นเงิน 2,550 บาท
- ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 51 คน x 50 บาท เป็นเงิน 2,550 บาท
งบประมาณ 27,600.00 บาท - 2. 2. กิจกรรมอบรมให้ความรู้และฝึกทักษะการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพสำหรับกลุ่มเสี่ยงรายละเอียด
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 150 คน x 25 บาท x 2 มื้อ เป็นเงิน 7,500 บาท
- ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 150 คน x 50 บาท เป็นเงิน 7,500 บาท
งบประมาณ 15,000.00 บาท - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 150 คน x 25 บาท x 2 มื้อ เป็นเงิน 7,500 บาท
- 3. 3.กิจกรรมประชุมติดตามผลการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพในกลุ่มเสี่ยงรายละเอียด
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 150 คน x 25 บาท x 1 มื้อ เป็นเงิน 3,750
งบประมาณ 3,750.00 บาท - 4. 4. กิจกรรมประชุมเสริมทักษะการดูแลตนเองและลดภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วยโรคเรื้อรังรายละเอียด
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 160 คน x 25 บาท x 2 มื้อ เป็นเงิน 8,000 บาท
- ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 160 คน x 50 บาท เป็นเงิน 8,000 บาท ป้ายไวนิลโครงการ
- ขนาด 1 เมตร x 2 เมตร จำนวน 1 แผ่น x 500 บาท เป็นเงิน 500 บาท
งบประมาณ 16,500.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 ตุลาคม 2565 ถึง 31 ธันวาคม 2565
ในเขตพื้นที่ รพ.สต.บ้านจาเราะบองอ
รวมงบประมาณโครงการ 62,850.00 บาท
- ประชาชนมีสุขภาพชีวิตที่ดีขึ้น สามารถปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเสี่ยงได้ โดยใช้ภูมิปัญญาท้องถิ่นและลดการป่วยตายด้วยโรคที่สามารถป้องกันได้
- ผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวานได้รับการดูแลรักษาที่เหมาะสมและได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพอย่างต่อเนื่อง
- อัตราป่วยตายด้วยโรคความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวานลดลง
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................