กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ควนโดน รหัส กปท. L8406

อำเภอควนโดน จังหวัดสตูล

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการคนควนโดนรักษ์สุขภาพ ป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อ
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลควนโดน
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อให้ผู้ป่วยโรคเรื้อรังได้รับการคัดกรองภาวะแทรกซ้อนทาง ตา ไต เท้า หัวใจและหลอดเลือด และโรคหลอดเลือดสมอง
    ตัวชี้วัด : ผู้ป่วยโรคเรื้อรังได้รับการคัดกรองภาวะแทรกซ้อนทาง ตา ไต เท้า หัวใจและหลอดเลือด และโรคหลอดเลือดสมอง ร้อยละ 90
    ขนาดปัญหา 90.00 เป้าหมาย 90.00
  • 2. เพื่อให้ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ที่เป็นกลุ่มเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อน ได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมอย่างเข้มข้น
    ตัวชี้วัด : ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ที่เป็นกลุ่มเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อน ได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมอย่างเข้มข้น ร้อยละ
    ขนาดปัญหา 90.00 เป้าหมาย 90.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. กิจกรรมที่ 1 กิจกรรมพัฒนาทักษะการดูแลสุขภาพส่วนบุคคล และตรวจคัดกรองภาวะแทรกซ้อนทาง ตา ไต เท้า หัวใจและหลอดเลือด และความเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดสมอง ในผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อ
    รายละเอียด

    กิจกรรมที่1.กิจกรรมพัฒนาทักษะการดูแลสุขภาพส่วนบุคคล และตรวจคัดกรองภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวนทั้งหมด 101 คน จัดแบ่งเป็น 2 รุ่นที่ 1 จำนวน 51 คน และ รุ่นที่ 2 จำนวน 50 คน

    • กิจกรรมให้ความรู้ เชิงปฏิบัติการ พัฒนาทักษะการดูแลสุขภาพส่วนบุคคล และตรวจคัดกรองภาวะแทรกซ้อนทาง ตา ไต เท้า หัวใจและหลอดเลือด และความเสี่ยงต่อโรคหลอดเลือดสมอง ในผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อ ** กิจกรรม จะมีวิทยากร มาให้ความรู้ และให้ผู้ป่วยทดลองปฏิบัติ หรือเลือกปฏิบัติ ในการดูแลสุขภาพ ทั้งด้านอาหาร อารมณ์ ออกกำลังกาย งดสูบบุหรี่ และไม่ดื่มแอลกอฮอล์ พร้อมทั้ง ให้ความรู้เรื่องภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อในแต่ละด้าน ทั้งตา ไต เท้า หัวใจและหลอดเลือด และความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดสมอง
      ** กิจกรรม จะมีวิทยากร มาร่วมในการตรวจคัดกรองภาวะแทรกซ้อนทาง ตา ไต เท้า หัวใจและหลอดเลือด และความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดสมอง ในผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อ

      งบประมาณ ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม มื้อละ 25 บาทจำนวน 2 มื้อ
      ค่าอาหารกลางวัน มื้อละ 50 บาท จำนวน 1 มื้อ จำนวน 51 คน /รุ่นที่1 และจำนวน 50 คน/รุ่นที่ 2 คนละ 100 บาท เป็นเงิน 10,100 บาท
      ค่าวิทยากร 2 คน คนละ 2 ชั่วโมงๆละ 300 บาท จำนวน 2 รุ่น เป็นเงิน 2,400 บาท
      **กิจกรรมที่ 1 รวมเป็นเงิน 12,500 บาท

    งบประมาณ 12,500.00 บาท
  • 2. กิจกรรมที่ 2 ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมอย่างเข้มข้นในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงและมีผลการตรวจผิดปกติ เพื่อลดภาวะแทรกซ้อน รุ่นที่ 1 กลุ่มควบคุมเบาหวาน ความดันไม่ได้ และเสี่ยงโรคหลอดเลือดสมอง จำนวน 51 คน รุ่นที่ 2 กลุ่มเสี่ยงโรคไตและไขมันในเลือดสูง 50 คน
    รายละเอียด

    กิจกรรมที่2 กิจกรรมปรับเปลี่ยนพฤติกรรมอย่างเข้มข้นในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงและมีผลการตรวจผิดปกติ เพื่อลดภาวะแทรกซ้อน รุ่นที่ 1 กลุ่มควบคุมเบาหวาน ความดันไม่ได้ และเสี่ยงโรคหลอดเลือดสมอง จำนวน 51 คน
    รุ่นที่ 2 กลุ่มเสี่ยงโรคไตและไขมันในเลือดสูง 50 คน
    ** กิจกรรม จะมีวิทยากร มาร่วมแลกเปลี่ยนเรียนรู้ กับผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อที่มีความเสี่ยง โดยจัดแบ่งกลุ่มความเสี่ยง เป็น 2 รุ่น รุ่นที่ 1 กลุ่มควบคุมเบาหวาน ความดันไม่ได้ และเสี่ยงโรคหลอดเลือดสมอง จำนวน 51 คน รุ่นที่ 2 กลุ่มเสี่ยงโรคไตและไขมันในเลือดสูง 50 คน และมีกิจกรรมปรับเปลี่ยนพฤติกรรมอย่างเข้มข้น ให้ทดลองปฏิบัติ ทำกิจกรรมกลุ่ม โดยมีพี่เลี้ยง คอยให้คำปรึกษา ในเรื่องการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในด้านต่างๆ

    งบประมาณ ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม มื้อละ 25 บาท จำนวน 2 มื้อ
    ค่าอาหารกลางวัน มื้อละ 50 บาท จำนวน 1 มื้อ รุ่นที่ 1 จำนวน 51 คน และรุ่นที่ 2 จำนวน 50 คน รวม 2 รุ่น จำนวน 101 คน คิดเป็นคนละ 100 บาท เป็นเงิน 10,100 บาท
    ค่าวิทยากร 2 คน จำนวน 2 ชั่วโมงๆละ 300 บาท จำนวน 2 รุ่น เป็นเงิน 2,400 บาท
    **กิจกรรมที่ 2 รวมเป็นเงิน 12,500 บาท

    งบประมาณ 12,500.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 15 สิงหาคม 2565 ถึง 30 กันยายน 2565

8.
สถานที่ดำเนินการ

ตำบลควนโดน

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 25,000.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. ผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อและหรือผู้ดูแล มีการพัฒนาทักษะการดูแลสุขภาพส่วนบุคคล ได้รับการคัดกรองภาวะแทรกซ้อนทาง ตา ไต เท้า หัวใจและหลอดเลือด และโรคหลอดเลือดสมอง ร้อยละ 90
  2. ผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อ ที่เป็นกลุ่มเสี่ยงและมีผลการตรวจผิดปกติ เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนแต่ละด้าน ได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมอย่างเข้มข้น ร้อยละ 90 และมีผลการตรวจคัดกรองภาวะแทรกซ้อนในด้านต่างๆดีขึ้น ในปีต่อไป
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ควนโดน รหัส กปท. L8406

อำเภอควนโดน จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565
เรียน ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ควนโดน
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ควนโดน รหัส กปท. L8406

อำเภอควนโดน จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 25,000.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................