แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
-
1. วัตถุประสงค์ ๑. เพื่อให้ความรู้เกี่ยวนักเรียนเรื่องบุหรี่และโทษของบุหรี่ ๒. เพื่อป้องกันไม่ให้ครูและนักเรียนยุ่งเกี่ยวกับสูบบุหรี่ 3.เพื่อให้โรงเรียนเป็นสถานที่ปลอดบุหรี่ตัวชี้วัด : ครูนักเรียนร้อยละ 100 ไม่ยุ่งเกี่ยวกับบุหรี่ขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 100.00
- 1. ๑. กำหนดนโยบาย “โรงเรียนปลอดบุหรี่ ”ประชุมคณะทำงานชี้แจงแนวทางการดำเนินงาน และจัดเตรียมความพร้อม ผู้บริหาร ๑ คน ครู ๓ คน และบุคลากร 4 คน รวมจำนวน 8 คน กิจกรรมย่อย ๑. ๑ จัดประชุมคณะทำงานชี้แจงแนวทางการดำเนินงาน และจัดเตรียมความพร้อมรายละเอียด
- ค่าอาหารว่าง ๒๕ บ.× 8 คน = 200 บาท
งบประมาณ 200.00 บาท - 2. 2.จัดสภาพแวดล้อม “โรงเรียนปลอดบุหรี่”รายละเอียด
กิจกรรมย่อย 2.1 จัดทำป้ายข้อความห้ามสูบบุหรี่ “โรงเรียนปลอดบุหรี่” ป้ายพลาสวูด โรงเรียนปลอดบุหรี่ พร้อมเสาและติดตั้งขนาด ๑๒๐X๙๐ ซม. ๑ ป้าย ป้ายละ ๒,๐๐๐ บาท=๒,๐๐๐ บาท -ไวนิล ๑ แผ่น ขนาด ๒.๕ X ๒ เมตร แผ่นละ ๖๕๐ บาท= ๖๕๐ บาท -ป้ายฟิวเจอร์บอร์ดห้ามสูบบุหรี่ จำนวน ๑๐ แผ่น ขนาด ๒๐X๑๕ ซม. แผ่นละ ๔๐ บาท = ๔๐๐ บาท 2.2 จัดสภาพจุดเสี่ยงเป็นแหล่งเรียนรู้ - ไวนิล ๒ แผ่น ขนาด ๒X๑.๕ เมตร แผ่นละ ๓๙๐ บาท= ๗๘๐ บาท - ไวนิล ๑ แผ่น ขนาด ๒.๕X๒ เมตร แผ่นละ ๖๕๐ บาท= ๖๕๐ บาท - ไวนิล ๑ แผ่น ขนาด ๑๐๐X๗๐ ซม. แผ่นละ ๙๑ บาท= ๙๑ บาท -ป้ายฟิวเจอร์บอร์ด จำนวน ๑๐ แผ่น ขนาด ๓๐X๒๐ ซม. แผ่นละ ๖๐ บาท= 600 บาท 2.3 จัดมุมประสบการณ์ในห้องเรียน เรื่องโทษของบุหรี่ - กระดาษสีสองหน้า จำนวน 4 โหล โหลละ 84 บาท= 3๓๖ บาท - กระดาษการ์ดขาว 150 แกรม จำนวน 7 ห่อ ห่อละ ๕๙ บาท =๔๑๓ บาท -กาวTOA ขนาด ๑๖ ออนซ์ จำนวน ๗ ขวด ขวดละ ๓๘ บาท = ๒๖๖ บาท - กรรไกรขนาด ๗ นิ้ว จำนวน ๑๔ อัน อันละ ๓0 บาท = ๔๒๐ บาท - กาวสองหน้า 3 M ยาว 5 เมตร จำนวน 7 ม้วน ม้วนละ2๖0 =1,๘๒0บาท - กาวสองหน้าบาง ขนาด ¾ นิ้ว จำนวน 1๔ ม้วน ม้วนละ ๑๗ บาท = ๒๓๘ บาท - ฟิวเจอร์บอร์ด ขนาด 65 x122 ซม. 1๔ แผ่น แผ่นละ 55 บาท = 770 บาท -สติ๊กเกอร์ใส A4 จำนวน 7 ห่อ ห่อละ 230 = 1,610 บาท -แผ่นเคลือบ A4 จำนวน ๒ กล่อง กล่องละ 395=790 บาท -มีดคัดเตอร์สแตนเลส(ช้าง)ใบใหญ่ รุ่น ๑๘๐๑ จำนวน ๗ อัน อันละ ๖๐ บาท = ๔๒๐ บาท -ใบมีดคัดเตอร์ ใบใหญ่ ๔๕ องศา (๑X6 ใบ) จำนวน ๗ กล่อง กล่องละ ๑๒ บาท = ๘๔ บาท
งบประมาณ 12,338.00 บาท - 3. 3.การมีส่วนร่วมของนักเรียนเพื่อการขับเคลื่อน “โรงเรียนปลอดบุหรี่”รายละเอียด
กิจกรรมย่อย 3.1 ส่งเสริมให้นักเรียนร่วมรณรงค์บ้านและชุมชนปลอดบุหรี่โดยจัดทำแผ่นพับความรู้เรื่องโทษของบุหรี่
-ค่าจ้างถ่ายเอกสารหน้าหลัง แผ่นละ ๑ บาท จำนวน ๑๐๐ แผ่น = ๑๐๐ บาท 3.2 กิจกรรมเดินรณรงค์ต่อต้านการสูบบุหรี่
-ป้ายฟิวเจอร์บอร์ดรณรงค์ไม่สูบบุหรี่ พร้อมด้ามจับ ๔ ชิ้น ขนาด ๗๐X๔๐ ซม. ชิ้นละ ๒๕๐ บาท= ๑,๐๐๐ บาทงบประมาณ 1,100.00 บาท - 4. 4.การดูแลช่วยเหลือนักเรียนไม่ให้สูบบุหรี่รายละเอียด
กิจกรรมย่อย 4.1 กิจกรรมอบรมให้ความรู้นักเรียนเกี่ยวกับโทษของบุหรี่ - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม มื้อละ 25 บาท ประกอบด้วย - นักเรียน จำนวน 68 คน มื้อละ 25 บาท = 1,700 บาท - ครูและบุคลากร จำนวน 7 คน มื้อละ 25 บาท = 175 บาท - วิทยากร จำนวน 1 คน มื้อละ 25 บาท = 25 บาท -ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 1 คน จำนวน 2 ชั่วโมง ชั่วโมงละ 600 บาท = 1,200บาท
งบประมาณ 3,100.00 บาท - 5. 5.มีกิจกรรมร่วมระหว่างโรงเรียนกับชุมชนรายละเอียด
กิจกรรมย่อย 5.1 กิจกรรมนิทรรศการเปิดบ้าน แสดงผลงานของนักเรียน 5.2 กิจกรรมเขียนจดหมายถึงพ่อ
งบประมาณ 0.00 บาท - 6. 6. กิจกรรมหรือสื่อที่แสดงความเป็นเอกลักษณ์ของท้องถิ่นรายละเอียด
กิจกรรมย่อย 6.1 กิจกรรมกลองยาวต้าน บุหรี่ ร่วมกับชุมชน -แผ่นป้ายฟิวเจอร์บอร์ด คณะกลองยาวโรงเรียนบ้านปากห้วยต้านบุหรี่ ๑ แผ่น ขนาด ๙๐x๖๐ ซม. แผ่นละ ๓๐๐ บาท เป็นเงิน 300 บาท -กลองยาว 11 นิ้ว จำนวน ๑ ใบ ใบละ ๑,๖๙๐ บาท เป็นเงิน1,690 บาท -กลองยาว ๘ นิ้ว จำนวน ๖ ใบ ใบละ ๑,๑๕๐ บาท เป็นเงิน ๖,๙๐๐ บาท -ฉาบทองเหลือง ๕ นิ้ว จำนวน ๑ คู่ คู่ละ ๒๙๕ บาท เป็นเงิน ๒๙๕ บาท -ฉาบทองเหลือง ๘ นิ้ว จำนวน ๑ คู่ คู่ละ ๖๘๕ บาท เป็นเงิน ๖๘๕ บาท -โหม่ง ๘ นิ้ว+ไม้ตี จำนวน ๑ ชุด ชุดละ 1,790 บาท เป็นเงิน 1,790 บาท -ฉิ่งเล็ก จำนวน ๑ คู่ คู่ละ ๑๑๕ บาท เป็นเงิน ๑๑๕ บาท
งบประมาณ 11,775.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 31 สิงหาคม 2565 ถึง 30 กันยายน 2565
โรงเรียนปากห้วย
รวมงบประมาณโครงการ 28,513.00 บาท
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................