แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าม่วง รหัส กปท. L5189
อำเภอเทพา จังหวัดสงขลา
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
-
1. 1 ผู้ป่วยโรคไข้เลือดออกในพื้นที่ลดจำนวนตัวชี้วัด : 1. ผู้ป่วยโรคไข้เลือดออกในพื้นที่น้อยว่าปี 63 2. ผู้ป่วยโรคไข้เลือดออก ในพื้นที่น้อยกว่า 50 ต่อแสน ประชากร 3. ไม่มีผู้ป่วยโรคไข้เลือดออกในพื้นที่เสียชีวิติจากโรค ไข้เลือดออกขนาดปัญหา 5.00 เป้าหมาย 5.00
-
2. 2 ลดจำนวนแหล่งน้ำที่เป็นแหล่งเพาะพันธ์ลูกน้ำยุงลายตัวชี้วัด : 1. พื้นที่แหล่งน้ำที่มีน้ำขังเน่าเสียและมีลูกน้ำยุงลายลดจำนวนลงขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
-
3. 3 ประชาชนร่วมมือกันในการแก้ไขปัญหาโรคไข้เลือดออกตัวชี้วัด : 1. เกิดองค์กรในการทำงานเพิ่มขึ้นขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
- 1. 1. ประชุมติดตามสถานการณ์และการดำเนินงาน 2 เดือน/ครั้งรายละเอียด
- ค่าอาหารว่าง 25บ.x 104คนx 5 ครั้ง = 13,000บ.
งบประมาณ 13,000.00 บาท - 2. 2. กิจกรรม Big Cleaning Day2 เดือน/ครั้งรายละเอียด
-ค่าอาหารว่าง 25 บ.x 104 คน x 5 ครั้ง= 13,000 บ.
งบประมาณ 13,000.00 บาท - 3. 3. กิจกรรมประชาสัมพันธ์เรื่องโรคไข้เลือดออกรายละเอียด
- ป้ายไวนิลประชาสัมพันธ์ขนาด(1.20x2.40 เมตร) จำนวน 4 ป้ายx1,000บาท =4,000 บาท
- แผ่นพับความรู้เรื่องโรคไข้เลือดออก1,450 ครัวเรือน x15 บาท =21,750 บาท
งบประมาณ 25,750.00 บาท - 4. 4. การจัดซื้อเคมีภัณฑ์ และเชื้อเพลิงรายละเอียด
- ค่าน้ำมันดีเซลจำนวน250ลิตรๆละ 30 บาทเป็นเงิน7,500บาท
- ค่าน้ำมันเบนซินจำนวน80 ลิตรๆละ 38 บาทเป็นเงิน3,040 บาท
- ค่าโลชั่นทากันยุงจำนวน130 ขวดๆละ 65 บาทเป็นเงิน8,450บาท
- ค่าสเปรย์กำจัดยุงจำนวน130กระป๋องๆละ 85 บาทเป็นเงิน 11,050บาท
- ค่าน้ำยาเคมีในการพ่นหมอกควัน จำนวน 2 ขวด ขวดละ 1,700เป็นเงิน3,400บาท
- ค่าทรายอะเบต จำนวน 2 ถัง ถังละ 5,500 บาท เป็นเงิน 11,000บาท
งบประมาณ 44,440.00 บาท - 5. 5. กิจกรรมพ่นหมอกควัน 5.1 กิจกรรมพ่นหมอกควันในสถานศึกษา 5.2 กิจกรรมพ่นหมอกควัน(กรณีเกิดโรคและพ่นพื้นที่ เฝ้าระวัง)รายละเอียด
-ค่าตอบแทนพ่นหมอกควันก่อนเปิดภาคเรียนปีละ ๒ ครั้ง 2 วันx 2 คน x 300บ.= 1,200บาท - ค่าตอบแทนพ่นหมอกควัน(กรณีเกิดโรค) 32 วัน x 2 คน x300 บ.= 19,200 บาท
งบประมาณ 20,400.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 ตุลาคม 2564 ถึง 30 กันยายน 2565
พื้นในเขตรับผิดชอบของ รพ.สต.พรุชิง
รวมงบประมาณโครงการ 116,590.00 บาท
- ผู้ป่วยไข้เลือดออกในพื้นที่ ลดลง
- สภาพแวดล้อม บ้านเรือนสะอาดสวยงาม
- ประชาชนปลอดภัยจากโรคไข้เลือดออก
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าม่วง รหัส กปท. L5189
อำเภอเทพา จังหวัดสงขลา
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าม่วง รหัส กปท. L5189
อำเภอเทพา จังหวัดสงขลา
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................