กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.น้ำผุด รหัส กปท. L1498

อำเภอเมืองตรัง จังหวัดตรัง

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการ “โรงเรียนปลอดบุหรี่” (โรงเรียนบ้านปากห้วย)
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงเรียนบ้านปากห้วย
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. วัตถุประสงค์ ๑. เพื่อให้ความรู้เกี่ยวนักเรียนเรื่องบุหรี่และโทษของบุหรี่ ๒. เพื่อป้องกันไม่ให้ครูและนักเรียนยุ่งเกี่ยวกับสูบบุหรี่ 3.เพื่อให้โรงเรียนเป็นสถานที่ปลอดบุหรี่
    ตัวชี้วัด : ตัวชี้วัดความสำเร็จ ครูนักเรียนร้อยละ 100 ไม่ยุ่งเกี่ยวกับบุหรี่
    ขนาดปัญหา 70.00 เป้าหมาย 100.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ๑. กำหนดนโยบาย “โรงเรียนปลอดบุหรี่ ”ประชุมคณะทำงานชี้แจงแนวทางการดำเนินงาน และจัดเตรียมความพร้อม ผู้บริหาร ๑ คน ครู ๓ คน และบุคลากร 4 คน รวมจำนวน 8 คน
    รายละเอียด

    กิจกรรมย่อย     ๑. ๑ จัดประชุมคณะทำงานชี้แจงแนวทางการดำเนินงาน  และจัดเตรียมความพร้อม
    - ค่าอาหารว่าง 25 บ.× 8 คน  = 200 บาท

    งบประมาณ 200.00 บาท
  • 2. 2.จัดสภาพแวดล้อม “โรงเรียนปลอดบุหรี่”
    รายละเอียด

    2.จัดสภาพแวดล้อม “โรงเรียนปลอดบุหรี่” กิจกรรมย่อย 2.1 จัดทำป้ายข้อความห้ามสูบบุหรี่“โรงเรียนปลอดบุหรี่” - ป้ายพลาสวูด โรงเรียนปลอดบุหรี่ พร้อมเสาและติดตั้งขนาด ๑๒๐X๙๐ ซม. ๑ ป้าย ป้ายละ ๒,๐๐๐ บาท=๒,๐๐๐ บาท -ไวนิล ๑ แผ่น ขนาด ๒.๕ X ๒ เมตร แผ่นละ ๖๕๐ บาท= ๖๕๐ บาท -ป้ายฟิวเจอร์บอร์ดห้ามสูบบุหรี่ จำนวน ๑๐ แผ่น ขนาด ๒๐X๑๕ ซม. แผ่นละ ๔๐ บาท = ๔๐๐ บาท

    2.2 จัดสภาพจุดเสี่ยงเป็นแหล่งเรียนรู้ - ไวนิล ๒ แผ่น ขนาด ๒X๑.๕ เมตร แผ่นละ ๓๙๐ บาท= ๗๘๐ บาท - ไวนิล ๑ แผ่น ขนาด ๒.๕X๒ เมตร แผ่นละ ๖๕๐ บาท= ๖๕๐ บาท - ไวนิล ๑ แผ่น ขนาด ๑๐๐X๗๐ ซม. แผ่นละ ๙๑ บาท= ๙๑ บาท -ป้ายฟิวเจอร์บอร์ด จำนวน ๑๐ แผ่น ขนาด ๓๐X๒๐ ซม. แผ่นละ ๖๐ บาท= ๖๐๐ บาท 2.3 จัดมุมประสบการณ์ใน ห้องเรียน เรื่องโทษของบุหรี่ - กระดาษสีสองหน้า จำนวน 4 โหล โหลละ84 บาท= 336บาท - กระดาษการ์ดขาว 150 แกรม จำนวน 7 ห่อ ห่อละ 59 บาท =413 บาท -กาวTOA ขนาด 16 ออนซ์ จำนวน 7 ขวด ขวดละ 38บาท =266 บาท - กรรไกรขนาด 7 นิ้ว จำนวน14 อันอันละ30บาท =420 บาท - กาวสองหน้า 3 M ยาว 5 เมตร จำนวน 7 ม้วน ม้วนละ2๖0=1,820 บาท - กาวสองหน้าบาง ขนาด ¾ นิ้ว จำนวน 14 ม้วน ม้วนละ 17 บาท = 238 บาท - ฟิวเจอร์บอร์ด ขนาด 65 x122 ซม. 14 แผ่น แผ่นละ 55 บาท = 770 บาท -สติ๊กเกอร์ใส A4 จำนวน 7 ห่อ ห่อละ 230 = 1,610 บาท -แผ่นเคลือบ A4 จำนวน 2 กล่อง กล่องละ 395=790 บาท -มีดคัดเตอร์สแตนเลส(ช้าง)ใบใหญ่ รุ่น 1801 จำนวน 7อัน อันละ 60 บาท = 420 บาท -ใบมีดคัดเตอร์ ใบใหญ่ 45 องศา (1X6 ใบ) จำนวน 7 กล่อง กล่องละ 12 บาท =84 บาท

    งบประมาณ 12,338.00 บาท
  • 3. 3.การมีส่วนร่วมของนักเรียนเพื่อการขับเคลื่อน “โรงเรียนปลอดบุหรี่”
    รายละเอียด

    กิจกรรมย่อย     3.1 ส่งเสริมให้นักเรียน ร่วมรณรงค์บ้านและชุมชนปลอดบุหรี่โดยจัดทำแผ่นพับความรู้เรื่องโทษของบุหรี่ -ค่าจ้างถ่ายเอกสารหน้าหลัง แผ่นละ ๑ บาท จำนวน ๑๐๐ แผ่น = ๑๐๐ บาท 3.2 กิจกรรมเดินรณรงค์ต่อต้านการสูบบุหรี่ -ป้ายฟิวเจอร์บอร์ดรณรงค์ไม่สูบบุหรี่ พร้อมด้ามจับ ๔ ชิ้น ขนาด ๗๐X๔๐ ซม. ชิ้นละ ๒๕๐ บาท= ๑,๐๐๐ บาท

    งบประมาณ 1,100.00 บาท
  • 4. การดูแลช่วยเหลือนักเรียนไม่ให้สูบบุหรี่
    รายละเอียด

    กิจกรรมย่อย 4.1 กิจกรรมอบรมให้ความรู้นักเรียนเกี่ยวกับโทษของบุหรี่ - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม มื้อละ ๒๕ บาท ประกอบด้วย - นักเรียน จำนวน  ๖๘  คน  มื้อละ  ๒๕  บาท = ๑,๗๐๐ บาท - ครูและบุคลากร จำนวน ๗  คน มื้อละ  ๒๕ บาท =  ๑๗๕ บาท - วิทยากร จำนวน  ๑  คน  มื้อละ  ๒๕  บาท = ๒๕ บาท -ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน ๑ คน  จำนวน ๒ ชั่วโมง ชั่วโมงละ ๖๐๐ บาท  = ๑,๒๐๐ บาท

    งบประมาณ 3,100.00 บาท
  • 5. 5.มีกิจกรรมร่วมระหว่างโรงเรียนกับชุมชน
    รายละเอียด

    กิจกรรมย่อย     5.1 กิจกรรมนิทรรศการเปิดบ้าน แสดงผลงานของนักเรียน     5.2 กิจกรรมเขียนจดหมายถึงพ่อ

    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 6. 6. กิจกรรมหรือสื่อที่แสดงความเป็นเอกลักษณ์ของท้องถิ่น
    รายละเอียด

    กิจกรรมย่อย     6.1 กิจกรรมกลองยาวต้าน บุหรี่ ร่วมกับชุมชน -แผ่นป้ายฟิวเจอร์บอร์ด คณะกลองยาวโรงเรียนบ้านปากห้วยต้านบุหรี่ ๑ แผ่น ขนาด ๙๐x๖๐ ซม. แผ่นละ  ๓๐๐  บาท -กลองยาว ๑๑ นิ้ว จำนวน ๑ ใบ ใบละ ๑,๖๙๐ บาท=๑,๖๙๐ บาท -กลองยาว ๘ นิ้ว จำนวน ๔ ใบ ใบละ ๑,๑๕๐ บาท=๔,๖๐๐ บาท -ฉาบทองเหลือง ๕ นิ้ว จำนวน ๑ คู่ คู่ละ ๒๙๕ บาท=๒๙๕ บาท -ฉาบทองเหลือง ๘ นิ้ว จำนวน ๑ คู่ คู่ละ ๖๘๕ บาท=๖๘๕ บาท -โหม่ง ๘ นิ้ว+ไม้ตี จำนวน ๑ ชุด ชุดละ ๑,๗๙๐ บาท = ๑,๗๙๐ บาท -ฉิ่งเล็ก จำนวน ๑ คู่ คู่ละ ๑๑๕ บาท= ๑๑๕ บาท

    งบประมาณ 9,475.00 บาท
  • 7. 7.ติดตาม ประเมินผล และสรุปรายงานผลการดำเนินงานตามโครงการ
    รายละเอียด
    • ค่าเข้าเล่มรายงานผลการดำเนินโครงการ จำนวน
      ๒  เล่ม  เล่มละ  ๕๕ บาท = ๑๑๐ บาท
    งบประมาณ 110.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 31 สิงหาคม 2565 ถึง 30 กันยายน 2565

8.
สถานที่ดำเนินการ

โรงเรียนบ้านปากห้วย

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 26,323.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

ผลที่คาดว่าจะได้รับ 1. นักเรียนมีความรู้เรื่องบุหรี่และโทษของบุหรี่ 2.ครูและนักเรียนไม่ยุ่งเกี่ยวกับบุหรี่ 3. โรงเรียนบ้านปากห้วยเป็นสถานที่ปลอดบุหรี่

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.น้ำผุด รหัส กปท. L1498

อำเภอเมืองตรัง จังหวัดตรัง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565
เรียน ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.น้ำผุด
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.น้ำผุด รหัส กปท. L1498

อำเภอเมืองตรัง จังหวัดตรัง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 26,323.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................