แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.น้ำผุด รหัส กปท. L1498
อำเภอเมืองตรัง จังหวัดตรัง
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2565 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
-
1. วัตถุประสงค์ ๑. เพื่อให้ความรู้เกี่ยวนักเรียนเรื่องบุหรี่และโทษของบุหรี่ ๒. เพื่อป้องกันไม่ให้ครูและนักเรียนยุ่งเกี่ยวกับสูบบุหรี่ 3.เพื่อให้โรงเรียนเป็นสถานที่ปลอดบุหรี่ตัวชี้วัด : ตัวชี้วัดความสำเร็จ ครูนักเรียนร้อยละ 100 ไม่ยุ่งเกี่ยวกับบุหรี่ขนาดปัญหา 70.00 เป้าหมาย 100.00
- 1. ๑. กำหนดนโยบาย “โรงเรียนปลอดบุหรี่ ”ประชุมคณะทำงานชี้แจงแนวทางการดำเนินงาน และจัดเตรียมความพร้อม ผู้บริหาร ๑ คน ครู ๓ คน และบุคลากร 4 คน รวมจำนวน 8 คนรายละเอียด
กิจกรรมย่อย ๑. ๑ จัดประชุมคณะทำงานชี้แจงแนวทางการดำเนินงาน และจัดเตรียมความพร้อม
- ค่าอาหารว่าง 25 บ.× 8 คน = 200 บาทงบประมาณ 200.00 บาท - 2. 2.จัดสภาพแวดล้อม “โรงเรียนปลอดบุหรี่”รายละเอียด
2.จัดสภาพแวดล้อม “โรงเรียนปลอดบุหรี่” กิจกรรมย่อย 2.1 จัดทำป้ายข้อความห้ามสูบบุหรี่“โรงเรียนปลอดบุหรี่” - ป้ายพลาสวูด โรงเรียนปลอดบุหรี่ พร้อมเสาและติดตั้งขนาด ๑๒๐X๙๐ ซม. ๑ ป้าย ป้ายละ ๒,๐๐๐ บาท=๒,๐๐๐ บาท -ไวนิล ๑ แผ่น ขนาด ๒.๕ X ๒ เมตร แผ่นละ ๖๕๐ บาท= ๖๕๐ บาท -ป้ายฟิวเจอร์บอร์ดห้ามสูบบุหรี่ จำนวน ๑๐ แผ่น ขนาด ๒๐X๑๕ ซม. แผ่นละ ๔๐ บาท = ๔๐๐ บาท
2.2 จัดสภาพจุดเสี่ยงเป็นแหล่งเรียนรู้ - ไวนิล ๒ แผ่น ขนาด ๒X๑.๕ เมตร แผ่นละ ๓๙๐ บาท= ๗๘๐ บาท - ไวนิล ๑ แผ่น ขนาด ๒.๕X๒ เมตร แผ่นละ ๖๕๐ บาท= ๖๕๐ บาท - ไวนิล ๑ แผ่น ขนาด ๑๐๐X๗๐ ซม. แผ่นละ ๙๑ บาท= ๙๑ บาท -ป้ายฟิวเจอร์บอร์ด จำนวน ๑๐ แผ่น ขนาด ๓๐X๒๐ ซม. แผ่นละ ๖๐ บาท= ๖๐๐ บาท 2.3 จัดมุมประสบการณ์ใน ห้องเรียน เรื่องโทษของบุหรี่ - กระดาษสีสองหน้า จำนวน 4 โหล โหลละ84 บาท= 336บาท - กระดาษการ์ดขาว 150 แกรม จำนวน 7 ห่อ ห่อละ 59 บาท =413 บาท -กาวTOA ขนาด 16 ออนซ์ จำนวน 7 ขวด ขวดละ 38บาท =266 บาท - กรรไกรขนาด 7 นิ้ว จำนวน14 อันอันละ30บาท =420 บาท - กาวสองหน้า 3 M ยาว 5 เมตร จำนวน 7 ม้วน ม้วนละ2๖0=1,820 บาท - กาวสองหน้าบาง ขนาด ¾ นิ้ว จำนวน 14 ม้วน ม้วนละ 17 บาท = 238 บาท - ฟิวเจอร์บอร์ด ขนาด 65 x122 ซม. 14 แผ่น แผ่นละ 55 บาท = 770 บาท -สติ๊กเกอร์ใส A4 จำนวน 7 ห่อ ห่อละ 230 = 1,610 บาท -แผ่นเคลือบ A4 จำนวน 2 กล่อง กล่องละ 395=790 บาท -มีดคัดเตอร์สแตนเลส(ช้าง)ใบใหญ่ รุ่น 1801 จำนวน 7อัน อันละ 60 บาท = 420 บาท -ใบมีดคัดเตอร์ ใบใหญ่ 45 องศา (1X6 ใบ) จำนวน 7 กล่อง กล่องละ 12 บาท =84 บาท
งบประมาณ 12,338.00 บาท - 3. 3.การมีส่วนร่วมของนักเรียนเพื่อการขับเคลื่อน “โรงเรียนปลอดบุหรี่”รายละเอียด
กิจกรรมย่อย 3.1 ส่งเสริมให้นักเรียน ร่วมรณรงค์บ้านและชุมชนปลอดบุหรี่โดยจัดทำแผ่นพับความรู้เรื่องโทษของบุหรี่ -ค่าจ้างถ่ายเอกสารหน้าหลัง แผ่นละ ๑ บาท จำนวน ๑๐๐ แผ่น = ๑๐๐ บาท 3.2 กิจกรรมเดินรณรงค์ต่อต้านการสูบบุหรี่ -ป้ายฟิวเจอร์บอร์ดรณรงค์ไม่สูบบุหรี่ พร้อมด้ามจับ ๔ ชิ้น ขนาด ๗๐X๔๐ ซม. ชิ้นละ ๒๕๐ บาท= ๑,๐๐๐ บาท
งบประมาณ 1,100.00 บาท - 4. การดูแลช่วยเหลือนักเรียนไม่ให้สูบบุหรี่รายละเอียด
กิจกรรมย่อย 4.1 กิจกรรมอบรมให้ความรู้นักเรียนเกี่ยวกับโทษของบุหรี่ - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม มื้อละ ๒๕ บาท ประกอบด้วย - นักเรียน จำนวน ๖๘ คน มื้อละ ๒๕ บาท = ๑,๗๐๐ บาท - ครูและบุคลากร จำนวน ๗ คน มื้อละ ๒๕ บาท = ๑๗๕ บาท - วิทยากร จำนวน ๑ คน มื้อละ ๒๕ บาท = ๒๕ บาท -ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน ๑ คน จำนวน ๒ ชั่วโมง ชั่วโมงละ ๖๐๐ บาท = ๑,๒๐๐ บาท
งบประมาณ 3,100.00 บาท - 5. 5.มีกิจกรรมร่วมระหว่างโรงเรียนกับชุมชนรายละเอียด
กิจกรรมย่อย 5.1 กิจกรรมนิทรรศการเปิดบ้าน แสดงผลงานของนักเรียน 5.2 กิจกรรมเขียนจดหมายถึงพ่อ
งบประมาณ 0.00 บาท - 6. 6. กิจกรรมหรือสื่อที่แสดงความเป็นเอกลักษณ์ของท้องถิ่นรายละเอียด
กิจกรรมย่อย 6.1 กิจกรรมกลองยาวต้าน บุหรี่ ร่วมกับชุมชน -แผ่นป้ายฟิวเจอร์บอร์ด คณะกลองยาวโรงเรียนบ้านปากห้วยต้านบุหรี่ ๑ แผ่น ขนาด ๙๐x๖๐ ซม. แผ่นละ ๓๐๐ บาท -กลองยาว ๑๑ นิ้ว จำนวน ๑ ใบ ใบละ ๑,๖๙๐ บาท=๑,๖๙๐ บาท -กลองยาว ๘ นิ้ว จำนวน ๔ ใบ ใบละ ๑,๑๕๐ บาท=๔,๖๐๐ บาท -ฉาบทองเหลือง ๕ นิ้ว จำนวน ๑ คู่ คู่ละ ๒๙๕ บาท=๒๙๕ บาท -ฉาบทองเหลือง ๘ นิ้ว จำนวน ๑ คู่ คู่ละ ๖๘๕ บาท=๖๘๕ บาท -โหม่ง ๘ นิ้ว+ไม้ตี จำนวน ๑ ชุด ชุดละ ๑,๗๙๐ บาท = ๑,๗๙๐ บาท -ฉิ่งเล็ก จำนวน ๑ คู่ คู่ละ ๑๑๕ บาท= ๑๑๕ บาท
งบประมาณ 9,475.00 บาท - 7. 7.ติดตาม ประเมินผล และสรุปรายงานผลการดำเนินงานตามโครงการรายละเอียด
- ค่าเข้าเล่มรายงานผลการดำเนินโครงการ จำนวน
๒ เล่ม เล่มละ ๕๕ บาท = ๑๑๐ บาท
งบประมาณ 110.00 บาท - ค่าเข้าเล่มรายงานผลการดำเนินโครงการ จำนวน
ตั้งแต่ วันที่ 31 สิงหาคม 2565 ถึง 30 กันยายน 2565
โรงเรียนบ้านปากห้วย
รวมงบประมาณโครงการ 26,323.00 บาท
ผลที่คาดว่าจะได้รับ 1. นักเรียนมีความรู้เรื่องบุหรี่และโทษของบุหรี่ 2.ครูและนักเรียนไม่ยุ่งเกี่ยวกับบุหรี่ 3. โรงเรียนบ้านปากห้วยเป็นสถานที่ปลอดบุหรี่
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.น้ำผุด รหัส กปท. L1498
อำเภอเมืองตรัง จังหวัดตรัง
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.น้ำผุด รหัส กปท. L1498
อำเภอเมืองตรัง จังหวัดตรัง
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................