กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.จะโหนง รหัส กปท. L5178

อำเภอจะนะ จังหวัดสงขลา

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2566 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการส่งเสริมสุขภาพจิตในนักเรียนโรงเรียนชุมชนบ้านทางควาย
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงเรียนชุมชนบ้านทางควาย หมู่ที่2 ตำบลจะโหนง อำเภอจะนะ จังหวัดสงขลา
กลุ่มคน
1.นางสุวรรณา คงเต็ม
2.นางสาวทิพย์ภวรรณ เยาว์ด้วง
3.นางสาวจุฬาลักษณ์ คงยะฤทธื์
4.นางสาวมลิวรรณ ศักดิ์ศฤงคาร
5.นางสาวตอฮีเราะห์ แวดาราโอะ
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. 1.เพื่อลดพฤติกรรมเสี่ยงต่อการใช้ความรุนแรงในการแก้ปัญหา
    ตัวชี้วัด :
    ขนาดปัญหา 70.50 เป้าหมาย 20.00
  • 2. 2.เพื่อลดพฤติกรรมนักเรียนแสดงออกทางวุฒิภาวะทางอารมณ์ไม่เหมาะสมกับวัย
    ตัวชี้วัด :
    ขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 20.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. 1.กิจกรรมที่1 ประชุมคณะทำงานและคัดเลือกแกนนำนักเรียนเฝ้าระวังเตรียมความพร้อมและป้องกันปัญหาสุขภาพจิตในโรงเรียน
    รายละเอียด

    1.ค่าถ่ายเอกสารคู่มือการอบรม จำนวน 30 ชุด ชุดละ 30 บาท เป็นเงิน 900 บาท 2.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มจำนวน 30 คน คนละ 25 บาท เป็นเงิน 750 บาท 3.ค่ากระดาษDouble A จำนวน 1 รีม รีมละ 120 บาท เป็นเงิน 120 บาท

    งบประมาณ 1,770.00 บาท
  • 2. กิจกรรมที่ 2 สร้างและพัฒนานักเรียนแกนนำเฝ้าระวังเตรียมความพร้อมและป้องกันปัญหาสุขภาพจิตในโรงเรียน
    รายละเอียด

    1.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 2 มื้อ จำนวน 30 คน คนละ 25 บาท จำนวน 1500 บาท 2.ค่าตอบแทนวิทยากรจำนวน 4 ชั่วโมง ชั่วโมงละ 600 บาท เป็นเงิน2,400 บาท 3.ค่าป้ายไวนิลโครงการเตรียมความพร้อม รับมือวิกฤตสุขภาพจิตในโรงเรียน ขนาด 3 ตร.ม จำนวน 1 ป้าย ป้ายละ 500 บาท เป็นเงิน 500 บาท 4.ค่าเอกสารและวัสดุการอบรม กระดาษบรู๊ฟ จำนวน 5 โหล โหลละ 3 บาท เป็นเงิน 180 บาท ปากกามาร์คเกอร์ 2 หัว จำนวน 5 ชุด ชุดละ 180 บาทเป็นเงิน 900 บาท

    งบประมาณ 5,480.00 บาท
  • 3. กิจกรรมที่3 กิจกรรมประเมินคัดกรองสุขภาพจิตนักเรียนกลุ่มเป้าหมายก่อนและหลังการดำเนินการ
    รายละเอียด

    1.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับ คณะทำงาน 2 มื้อ จำนวน 10 คน คนละ 25 บาทเป็นเงิน 500 บาท 2.ค่าแบบประเมินคัดกรองสุขภาพจิตนักเรียน ก่อนและหลังการดำเนินการ(สำหรับครู) จำนวน 160 ชุด ชุดละ 10เป็นเงิน 1,600 บาท 3.ค่าแบบประเมินคัดกรองสุขภาพจิตนักเรียน ก่อนและหลังการดำเนินการ (สำหรับผู้ปกครอง) จำนวน 160 ชุด ชุดละ10 เป็นเงิน 1,600 บาท

    งบประมาณ 3,700.00 บาท
  • 4. กิจกรรมที่ 4 กิจกรรมอบรมเชิงปฎิบัติการเพิ่มทักษะการเตรียมความพร้อมและป้องกันปัญหาสุขภาพจิตในโรงเรียนโดยใช้ กิจกรรมจิตอาสา กิจกรรมจิตตปัญญา กิจกรรมศิลปะ
    รายละเอียด

    1.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม 2 มื้อ จำนวน 50 คน คนละ 25 บาท เป็นเงิน 2,500 บาท 2.ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 4 ชั่วโมง ชั่วโมงละ 600 บาท เป็นเงิน 2,400 บาท 3.กิจกรรมจิตตปัญญา(ฝึกสมาธิ)
    - แก้วน้ำจำนวน 50 ใบ ใบละ 20 บาท เป็นเงิน 1,000 บาท - เทียนไขจำนวน 2 แพ็ค แพ็คละ 80 บาท เป็นเงิน 160 บาท - กระดาษ Doubla A จำนวน 1 รีม รีมละ 120 บาท เป็นเงิน 120 บาท 5.กิจกรรมศิลปะ - สีไม้ 24 สี จำนวน 50 ชุด ชุดละ 100 บาท เป็นเงิน 5,000 บาท - สีน้ำ 12 สี จำนวน 50 ชุด ชุดละ 150 บาท เป็นเงิน 7,500 บาท - ตุ๊กตาปูนพลาสเตอร์ จำนวน 50 ชุด ชุดละ 89 บาท เป็นเงิน 4,450 บาท - พู่กันจำนวน 50 อัน อันละ 50 บาท เป็นเงิน 2,500 บาท

    งบประมาณ 25,630.00 บาท
  • 5. กิจกรรมที่ 5 ติดตามเยี่ยมนักเรียนที่มีปัญหาสุขภาพจิตในโรงเรียน
    รายละเอียด

    2.ค่าเอกสารและวัสดุออกเยี่ยม จำนวน 77 ชุด  ชุดละ 10 บาท เป็นเงิน 770 บาท

    งบประมาณ 770.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 15 กันยายน 2563 ถึง 30 ตุลาคม 2565

8.
สถานที่ดำเนินการ

โรงเรียนชุมชนบ้านทางควาย หมู่ที่2 ตำบลจะโหนง อำเภอจะนะ จังหวัดสงขลา

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 37,350.00 บาท

หมายเหตุ : ถั่วเฉลี่ยทุกรายการได้

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

1.นักเรียนสามารถจัดการความเครียดของตนเองได้อย่างเหมาะสมส่งผลให้มีสุขภาพจิตที่สมบูรณ์ใช้ชีวิตอยู่ในสังคมได้อย่างสงบสุข

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.จะโหนง รหัส กปท. L5178

อำเภอจะนะ จังหวัดสงขลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2566
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.จะโหนง
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.จะโหนง รหัส กปท. L5178

อำเภอจะนะ จังหวัดสงขลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 37,350.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................