กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คู รหัส กปท. L5176

อำเภอจะนะ จังหวัดสงขลา

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2566 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการพัฒนาระบบบริการสำหรับผู้สูงอายุ ผู้พิการและผู้ที่มีภาวะพึ่งพิง องค์การบริหารส่วนตำบลคู ประจำปี 2566
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box
กลุ่มประชาชน
ศูนย์พัฒนาและฟื้นฟูคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุและผู้พิการ ตำบลคู
3.
หลักการและเหตุผล

ปี 2565 ประเทศเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุโดยสมบูรณ์ (Aged society) มีประชากรอายุ 60 ปีขึ้นไป มากกว่า 20 % ของประชากรทั้งประเทศ และอีก 9 ปีข้างหน้า ในปี 2574 จะเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุระดับสุดยอด (Super-Aged Society) มีประชากรอายุ 60 ปีขึ้นไปเกินกว่า 28 % ของประชากรทั้งประเทศ จากสถานการณ์ดังกล่าวจะทำให้มีผู้สูงอายุ กลุ่มผู้ป่วยติดเตียง ประมาณ 3 % หรือ 4 แสนคน จกผู้สูงอายุที่มีอยู่ประมาณ 13 ล้าน (ข้อมูลมูลนิธิสถาบันวิจัยและพัฒนาผู้สูงอายุไทย (มส.ผส.)) ซึ่งจำเป็นต้องได้รับการดูแลสุขภาพอย่างต่อเนื่องและครอบคลุมทั้งทางด้านร่างกาย จิตใจ สังคม จิตวิญญาณ ศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุ คนพิการและผู้ที่มีภาวะพึ่งพิงองค์การบริหารส่วนตำบลคู ตระหนักและให้ความสำคัญกัยการเตรียมความพร้อมรับมือและวางแนวงทางเพื่อรองรับที่ประเทศไทยและประชากรในพื้นที่องค์การบริหารส่วนตำบลคู เข้าสู่สังคมผู้สูงอายุอย่างมีคุณภาพ โดยมีนโยบายด้านการดูแลสุขภาพผู้สูงอายุทุกกลุ่ม ซึ่งนโยบายที่สำคัญ คือ การทำให้ผู้สูงอายุมีสุขภาพที่แข็งแรง ชะลอการเกิดโรคและความเจ็บป่วยจนต้องอยู่ในภาวะพึ่งพิง และวางระบบการดูแลผู้สูงอายุที่อยู่ในภาวะพึ่งพิงให้ได้ับการดูแลอย่างเหมาะสม เพื่อให้ผู้สูงอายุมีสุขภาพดี ดูแลตนเองได้ และมีคุณภาพชีวิตที่ดี การจัดการการดูแลผู้สูงอายุระยะยาวจึงเป็นเรื่องสำคัญ ศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุ คนพิการและผู้ที่มีภาวะพึ่งพิงองค์การบริหารส่วนตำบลคู และหน่วยงานที่เกี่ยวข้องในพื้นที่ได้จัดทำโครงการพัฒนาระบบบริการด้านสาธารณสุขสำหรับผู้สูงอายุในพื้นที่ จัดระบบการดูแลที่มีประสิทธิภาพ ยั่งยืน และจัดเตรียมระบบดูแลในบ้าน สถานฟักฟื้น และโรงพยาบาลที่เป็นความร่วมมือของภาครัฐ ภาคเอกชน ชุมชนและครอบครัว ซึ่งการเตรียมระบบดูแลในบ้านจำเป็นต้องมีการสำรวจและค้นหาและเประเมินสุขภาพของผู้สูงอายุเพื่อจำแนกประเภทผู้สูงอายุ พร้อมทั้งเตรียมองค์ความรู้ให้กับผู้ดูแลผู้สูงอายุ (Caregiver) ซึ่งในพื้นที่องค์การบริหารส่วนตำบลคู มีประชากรทั้งหมด 6,744 คน ผู้สูงอายุจำนวน 1,002 คน คิดเป็น 14.86 % ของประชากรทั้งหมด มีอาสาสมัครบริบาลท้องถิ่นที่ผ่านการอบรมหลักสูตรการดูแลผู้สูงอายุขั้นกลาง จำนวน 2 คน ทำให้บุคลากรในการออกให้การพยาบาลไม่ทั่วถึง และในปีงบประมาณ 2566 ได้มีการเพิ่มกลุ่มเป้าหมายในการดำเนินงานโดยให้ครอบคลุมทุกกลุ่มอายุและทุกสิทธิ ทำให้ผู้ดูแลผู้สูงอายุ (Caregiver) มีจำนวนไม่เพียงพอในการดำเนินงาน องค์การบริหารส่วนตำบลคูจึงได้จัดให้มีการจัดฝึกอบรมผู้ดูแลผู้สูงอายุ (Caregiver) ตามหลักสูตรกรมอนามัย 70 ชั่วโมง เพื่อเตรียมความพร้อมในการดูแลผู้สูงอายุ กลุ่มบุคคลอื่นที่มีภาวะพึ่งพิง ทั้งทางด้านร่างกาย จิตใจ สังคม และจิตวิญญาณ เพื่อให้การดำเนินงานมีประสิทธิภาพบรรลุวัตถุประสงค์ จึงต้องมีการจัดการระบบข้อมูลทางด้านสุขภาพของผู้สูงอายุและบุคคลอื่นที่มีภาวะพึ่งพิงในเขตองค์การบริหารส่วนตำบลคู จึงได้จัดทำโครงการพัฒนาระบบบริการสำหรับผู้สูงอายุองค์การบริหารส่วนตำบลคูขึ้น

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อลดจำนวนผู้สูงอายุที่มี ADL น้อยว่า 11 คะแนน
    ตัวชี้วัด : ผู้สูงอายุที่มี ADL น้อยว่า 11 คะแนน มีจำนวนลดลง
    ขนาดปัญหา 17.00 เป้าหมาย 12.00
  • 2. เพิ่มจำนวนอาสาสมัครดูแลผู้สูงอายุและผู้มีภาวะพึ่งพิง (Caergiver) มีความรู้ ความเข้าใจและมีทักษะในการดูแลผู้สูงอายุ
    ตัวชี้วัด : จำนวนอาสาสมัครดูแลผู้สูงอายุและผู้มีภาวะพึ่งพิง (Caergiver) มีความรู้ ความเข้าใจและมีทักษะในการดูแลผู้สูงอายุเพิ่มขึ้น
    ขนาดปัญหา 2.00 เป้าหมาย 18.00
  • 3. เพิ่มร้อยละของผู้มีภาวะพึ่งพิงได้รับการจัดการวางแผนการดูแล (Care plan)
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของผู้มีภาวะพึ่งพิงได้รับการจัดการวางแผนการดูแล (Care plan) เพิ่มขึ้น
    ขนาดปัญหา 0.00 เป้าหมาย 90.00
  • 4. เพิ่มร้อยละของผู้มีภาวะพึ่งพิงได้เข้าถึงบริการสุขภาพที่มีคุณภาพ
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของผู้มีภาวะพึ่งพิงได้เข้าถึงบริการสุขภาพที่มีคุณภาพเพิ่มขึ้น
    ขนาดปัญหา 0.00 เป้าหมาย 90.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ประชุมคณะทำงานการดูแลผู้สูงอายุระยะยาว
    รายละเอียด

    จัดประชุมทีมคณะทำงานการดูแลผู้สูงอายุระยะยาวในประเด็น ดังนี้ - ระบบการดำเนินงานการดูแลระยะยาวสำหรับผู้ที่มีภาวะพึ่งพิงในการจัดการสุขภาพอย่างมีส่วนร่วมของภาคเครือข่าย - การวางแผนการทำงาน แผนปฏิบัติกาารการดูแลระยะยาว - จัดระบบการให้บริการเยี่ยมบ้านผู้สูงอายุที่ต้องได้รับการดูแล - ประสานบุคลากรทีมสหวิชาชีพ เครือข่ายการเยี่ยมบ้าน - ทบทวนมาตรฐาน/ทักษะการออกเยี่ยมบ้าน - จัดเตรียมข้อมูลผู้ที่ต้องได้รับการดูแล รวบรวมข้อมูล วิเคราะห์ข้อมูลจากการคัดกรอง และจัดทีมหมอ ครอบครัว ร่วมกับโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลคู และโรงพยาบาลจะนะ ดำเนินการประเมินผู้ที่มีภาวะพึ่งพิงตามแบบประเมินความสามารถในการดำเนินชีวิตประจำวันตามดัชนีบาร์เธลเอดีแอล (Barthel ADL Index) และแบ่งกลุ่มผู้มีภาวะพึ่งพิง ออกเป็น 4 กลุ่ม ตามความต้องกันการบริการด้านสาธารณสุข - สรุปประเมินผลการดำเนินงานร่วมกับองค์การบริหารส่วนตำบลคู โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลคู และโรงพยาบาลจะนะ เพื่อพัฒนาระบบการดำเนินการดูแลระยะยาวด้านสาธารณสุขสำหรับผู้ที่มีภาวะพึ่งพิง เพื่อให้เกิดความยั่งยืนและต่อเนื่องในพื้นที่ต่อไป รายละเอียดดังนี้ 1. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 20 คน ๆ ละ 30 บาท จำนวน 2 มื้อ เป็นเงิน 1,200 บาท

    งบประมาณ 1,200.00 บาท
  • 2. จัดอบรมผู้ดูแลผู้สูงอายุ (Caregiver)
    รายละเอียด

    จัดอบรมผู้ดูแลผู้สูงอายุ (Caregiver) หลักสูตร 70 ชั่วโมง จำนวน 18 คน โดยแบ่งการฝึกอบรมเป็นภาคทฤษฎีและฝึกปฏิบัติในห้องเรียน ชุมชน และสถานบริการ จำนวน 8 วัน ทฤษฎี 30 ชั่วโมง ปฏิบัติในห้องเรียน 20 ชั่วโมง รวม 50 ชั่วโมง, ฝึกปฏิบัติในสถานพยาบาล 12 ชั่วโมง และฝึกปฏิบัติในชุมชน 10 ชั่วโมง - การเตรียมความพร้อมก่อนการจัดอบรม - จัดทำคู่มือสำหรับ Caregiver - จัดทำแบบสอบถามสำหรับ Caregiver - คัดเลือก Caregiver เข้าอบรม - เตรียมแบบสรุปผลการติดตาม/การดำเนินงาน/ปัญหาอุปสรรคการทำงานของ Caregiver - กิจกรรมอบรม ประเมินความรู้และทักษะของ Caregiver ก่อน - หลังการอบรม ประเมินเกี่ยวกับการดูแลผู้มีภาวะพึ่งพิง จัดทำทะเบียน/ทำเนียบ และสนับสนุนการดำเนินงานของ Caregiver ผู้เข้าอบรม 18 คน คณะทำงาน 2 คน รวม 20 คน รายละเอียดดังนี้ 1. ค่าอาหารกลางวันผู้เข้ารับการอบรม วิทยากร และคณะทำงาน จำนวน 20 คน ๆ ละ 70 บาท/มื้อ จำนวน 10 มื้อ เป็นเงิน 14,000 บาท 2. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มผู้เข้าอบรม วิทยากร และคณะทำงาน จำนวน 20 คน ๆ ละ 30 บาท/มื้อ จำนวน 20 มื้อ เป็นเงิน 12,000 บาท 3. ค่าเอกสารประกอบการอบรม จำนวน 18 เล่ม ๆ ละ 100 บาท เป็นเงิน 1,800 บาท 4. ค่าป้ายไวนิล ขนาด 1 X 3 เมตร จำนวน 1 ป้าย เป็นเงิน 450 บาท 5. ค่าตอบแทนวิทยากร (ภาคทฤษฎีและฝึกปฏิบัติในห้องเรียน) จำนวน 50 ชั่วโมง ๆ ละ 600 บาท (อบรมรวม 3 กองทุน มี คู แค น้ำขาว และขุนตัดหวาย เฉลี่ยกองทุนละ 150 บาท) รวมเป็นเงิน 7,500 บาท 6. ค่าตอบแทนวิทยากร (ภาคปฏิบัติใน รพ.สต. และชุมชน รวม 22 ชม.) รับผิดชอบจำนวน 22 ชั่วโมง ๆ ละ 600 บาท รวมเป็นเงิน 13,200 บาท 7. ค่าประกาศนียบัตรพร้อมกรอบ จำนวน 18 ชุด ๆ ละ 120 บาท เป็นเงิน 2,160 บาท 8. ค่ากระเป๋าใส่เอกสาร จำนวน 18 ใบ ๆ ละ 250 บาท เป็นเงิน 4,500 บาท 9. ค่าพาหนะเดินทางสำหรับผู้เข้าอบรม จำนวน 18 คน ๆ ละ 50 บาทต่อวัน จำนวน 10 วันเป็นเงิน 9,000 บาท 10.ค่าห้องประชุมตลอดการอบรมตามหลักสูตร กองทุนละ 1,000 บาท หมายเหตุ ทุกรายการสามารถถัวเฉลี่ยกันได้

    งบประมาณ 65,610.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 ธันวาคม 2565 ถึง 10 ธันวาคม 2565

8.
สถานที่ดำเนินการ

องค์การบริหารส่วนตำบลคู

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 66,810.00 บาท

หมายเหตุ : ทุกรายการสามารถถัวเฉลี่ยกันได้

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. มีการพัฒนาระบบบริการสำหรับผู้สูงอายุ ผู้พิการ และผู้ที่มีภาวะพึ่งพิง ส่งผลให้ผู้สูงอายุ ผู้พิการและผู้ที่มีภาวะพึ่งพิงได้รับการดูแลระยะยาว
  2. การมีส่วนร่วมของชุมชนในการร่วมกันดูแลสุขภาพแบบบูรณาการ
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คู รหัส กปท. L5176

อำเภอจะนะ จังหวัดสงขลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2566
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.คู
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.คู รหัส กปท. L5176

อำเภอจะนะ จังหวัดสงขลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 66,810.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................