แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2566 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
A
B
C
D
E
นักศึกษาชายและหญิงในระดับปริญญาตรีสูบบุหรี่ร้อยละ 24 (จากข้อมูลผลการสำรวจ....ระบุแหล่งที่มาของข้อมูล)
-
1. เพื่อลดอัตราการสูบบุหรี่ของนักศึกษาชายและหญิงในระดับปริญญาตรีใน 5 วิทยาเขตตัวชี้วัด : อัตราการสูบบุหรี่ของนักศึกษาชายและหญิงในระดับปริญญาตรีลดลงเหลือ ร้อยละ 20ขนาดปัญหา 24.00 เป้าหมาย 20.00
- 1. การออกแบบเครื่องมือการสำรวจผู้สูบยาสูบในกลุ่มนักศึกษาด้วยกูเกิ้ลฟอร์ม หรือ แอพลิเคชั่นที่สร้างขึ้นรายละเอียด
กิจกรรมที่ 1: การระดมสมองเพื่อพัฒนาเครื่องมือการสำรวจ (สำหรับใช้เปรียบเทียบก่อนและหลังดำเนินงาน) 1. ค่าตอบแทนผู้เข้าร่วมประชุมการออกแบบ (เช่น เป็น นศ อาจารย์ บุคลากร นักสถิติ และทีมผู้รับผิดชอบโครงการ) 300 บาท/คน/วัน จำนวน 1 วัน [300 บาท x 15 คน x 1 วัน = 4,500 บาท] 2. ค่าถ่ายสำเนาเอกสาร/ข้อมูลนำเข้า (ที่เกี่ยวข้องกับการพัฒนาเครื่องมือ/ตัวอย่างแบบสำรวจ) 15 บาท/ชุด [15 บาท x 15 คน = 225 บาท] 3. ค่าอาหารว่างจำนวน 2 มื้อ มื้อละ 35 บาท [ 35 บาท x 2 มื้อ x 15 คน = 1,050 บาท] 4. ค่าอาหารหลัก จำนวน 1 มื้อ มื้อละ 90 บาท [90 บาท x 1 มื้อ x 15 คน = 1,050 บาท] 5. ค่าตอบแทนผู้รับผิดชอบจัดทำเครื่องมือ (สร้างแอพฯ / สร้างกูเกิ้ลฟอร์ม)
[1,000 บาท x 2 คน = 1,050 บาท] รวมค่าใช้จ่ายในกิจกรรมที่ 1 = 4,500 + 225 + 1,050 + 1,050 + 1,050 = 7,875 บาทกิจกรรมที่ 2 การนำเครื่องมือไปสำรวจ กิจกรรมที่ 3 การวิเคราะห์ผลการสำรวจ (ทราบจำนวนผู้สูบ ผู้ไม่สูบ ผู้ที่เลิกได้ ผู้ที่ต้องการเลิก ฯลฯ) กิจกรรมที่ 4 การคืนข้อมูลไปยังคณะและวิทยาเขต เพื่อกำหนดนโยบาย เช่น นำผู้ต้องการเลิกเข้าสู่ระบบช่วยเลิก และออกแบบมาตรการป้องกันไม่ให้มีการสูบภายในมหาวิทยาลัย (เพื่อคุ้มครองสุขภาพผู้ที่ไม่สูบ เป็นต้น)
งบประมาณ 35,000.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 พฤศจิกายน 2565 ถึง 31 ตุลาคม 2566
หาดใหญ่ ปัตตานี ตรัง ภูเก็ต สุราษฎร์ธานี
รวมงบประมาณโครงการ 35,000.00 บาท
- ระดับบุคคล นักศึกษาเลิกสูบได้
- คณะ/วิทยาเขต มีการเฝ้าระวังจากอาจารย์ในชั่วโมงเรียน เช่น การมีผลต่อคะแนนด้านพฤติกรรม
- การสร้างสิ่งแวดล้อมที่เอื้อต่อสุขภาพ มีป้ายเตือนห้ามสูบบุหรี่ในสถานศึกษา
- ระบบส่งต่อข้อมูลไปยังหน่วยบริการช่วยเลิก เช่น ร้านยาเภสัช มอ คลินกปฐมภูมิ รพ.มอ
- มหาวิทยาลัย มีการกำหนดมาตรการ/นโยบาย (เช่น มีการบังคับใช้กฎหมายห้ามสูบภายในอาคารเรียน)
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................