แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
กปท.7
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลพะตง รหัส กปท. L7890
อำเภอหาดใหญ่ จังหวัดสงขลา
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2566 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการเฝ้าระวังติดตามกลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ชุมชนบ้านอุดมทอง ปีงบประมาณ 2566
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
ชมรมอสม.ชุมชนบ้านอุดมทอง
3.
หลักการและเหตุผล
4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
-
1. เพื่อลดอัตราการเกิดผู้ป่วยใหม่ด้วยโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูงในกลุ่มเสี่ยงตัวชี้วัด : 1. ผู้ป่วยใหม่จากโรคเบาหวานน้อยกว่าหรือเท่ากับ ๑.๙๕ (เกณฑ์กระทรวงสาธารณสุขปี ๒๕๖๓) 2. ผู้ป่วยใหม่จากโรคความดันโลหิตสูงน้อยกว่าหรือเท่ากับ๒.๕ (เกณฑ์กระทรวงสาธารณสุขปี ๒๕๖๓)ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
-
2. เพื่อลดอัตราป่วยด้วยโรคอ้วนในกลุ่ม BMI เกินตัวชี้วัด : กลุ่ม BMI เกินค่าปกติมีค่า BMI ลดลง ๘๐% ของผู้เข้าร่วมโครงการขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
- 1. ประชุม/อบรม สมาชิก อสม.ให้ความรู้ และฝึกปฏิบัติ เพื่อเตรียมความพร้อมในการติดตามกลุ่มเสี่ยงและวางแนวทางการดำเนินงานรายละเอียด
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม สำหรับ อสม.จำนวน 7 คนๆละ ๒ มื้อๆละ ๓๕ บาท เป็นเงิน 490 บาท
- ค่าอาหารกลางวัน สำหรับ อสม. จำนวน 7 คนๆละ ๑ มื้อๆละ ๗๕ บาท เป็นเงิน 525 บาท
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม สำหรับวิทยากรและเจ้าหน้าที่ จำนวน ๕ คนๆละ ๒ มื้อๆละ ๓๕ บาท เป็นเงิน ๓๕๐ บาท
- ค่าอาหารกลางวัน สำหรับวิทยากรและเจ้าหน้าที่ จำนวน ๕ คนๆละ ๑ มื้อๆละ ๗๕ บาท เป็นเงิน ๓๗๕ บาท
- ค่าวิทยากร จำนวน ๑ คน จำนวน 3 ชั่วโมงๆละ ๖๐๐ บาท เป็นเงิน 1,8๐๐ บาท เป็นเงิน 3,540.- บาท
งบประมาณ 3,540.00 บาท - 2. อบรมให้ความรู้การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม 3อ2ส แก่กลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง และBMI เกิน และผู้สนใจ จำนวน 30 คนรายละเอียด
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม สำหรับผู้เข้าอบรม จำนวน 30 คนๆละ ๒ มื้อๆละ ๓๕ บาท เป็นเงิน 2,100 บาท
- ค่าอาหารกลางวัน สำหรับผู้เข้าอบรม จำนวน 30 คน ๆละ ๑ มื้อๆละ ๗๕ บาท เป็นเงิน 2,250 บาท
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม สำหรับ อสม.จำนวน 7 คนๆละ ๒ มื้อๆละ ๓๕ บาท เป็นเงิน 490 บาท
- ค่าอาหารกลางวัน สำหรับ อสม. จำนวน 7 คนๆละ ๑ มื้อๆละ ๗๕ บาท เป็นเงิน 525 บาท
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับวิทยากรและเจ้าหน้าที่ จำนวน 5 คนๆละ ๒ มื้อๆละ ๓๕ บาท เป็นเงิน 350 บาท
- ค่าอาหารกลางวัน สำหรับวิทยากรและเจ้าหน้าที่ จำนวน 5 คนๆละ ๑ มื้อๆละ ๗๕ บาท เป็นเงิน 375 บาท
- ค่าวิทยากรบรรยายเดี่ยว จำนวน ๓ คนๆละ 1 ชั่วโมงๆละ ๖๐๐ บาท เป็นเงิน 1,8๐๐ บาท
- ค่าวิทยากรบรรยายคู่ จำนวน 2 คนๆละ 2 ชั่วโมงๆละ ๖๐๐ บาท เป็นเงิน 2,4๐๐ บาท
- ค่าไวนิล ขนาด 1×2 เมตร จำนวน 1 ผืน เป็นเงิน 240 บาท
- ค่าใช้จ่ายอื่นๆ เช่น กระดาษ ปากกา เป็นเงิน 310 บาท เป็นเงิน 10,840.- บาท
งบประมาณ 10,840.00 บาท - 3. เฝ้าระวังติดตามกลุ่มเสี่ยงเบาหวาน ความดันโลหิต กลุ่ม BMI เกิน จำนวน 3 ครั้ง (1 เดือน, 3 เดือน, 6 เดือน)รายละเอียด
- ค่าอุปกรณ์เครื่องวัดความดันโลหิต จำนวน ๒ เครื่องๆละ ๒,๕๐๐ บาท เป็นเงิน ๕,0๐๐ บาท
- ค่าเครื่องเจาะน้ำตาลปลายนิ้ว จำนวน ๑ เครื่อง เป็นเงิน ๓,๕๐๐ บาท
- ค่าเครื่องชั่งน้ำหนัก จำนวน ๑ เครื่อง เป็นเงิน 1,๕๐๐ บาท
- ค่าเข็มเจาะปลายนิ้ว (กล่องละ ๑๐๐ อัน) จำนวน ๒ กล่องๆละ ๔๐๐ บาท เป็นเงิน ๘๐๐ บาท
- ค่าแถบตรวจน้ำตาล (กล่องละ ๕0 ชิ้น) จำนวน 4 กล่องๆละ ๘๐๐ บาท เป็นเงิน 3,20๐ บาท
- ค่าถ่านขนาดAA จำนวน ๒๐ ก้อน เป็นเงินประมาณ ๑,๐๐๐ บาท
- วัสดุอุปกรณ์สิ้นเปลืองในการเจาะน้ำตาลปลายนิ้ว เช่น สำลี แอลกอฮอล์ ถุงมือ เป็นเงิน ๑,๐๐๐ บาท
- ค่าสมุดคู่มือประจำตัวกลุ่มเสี่ยง จำนวน 30 เล่มๆละ 50 บาท เป็นเงิน 1,500 บาท เป็นเงิน ๑7,500.- บาท
งบประมาณ 17,500.00 บาท - 4. ประชุมถดบทเรียนและแลกเปลี่ยนเรียนรู้การดำเนินงาน สรุปปัญหา อุปสรรครายละเอียด
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม สำหรับ อสม. จำนวน 7 คนๆละ 1 มื้อๆละ ๓๕ บาท เป็นเงิน 245 บาท
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม สำหรับวิทยากรและเจ้าหน้าที่ จำนวน ๕ คนๆละ 1 มื้อๆละ ๓๕ บาท เป็นเงิน 175 บาท เป็นเงิน 420.- บาท
งบประมาณ 420.00 บาท - 5. สรุปผลโครงการรายงานกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบล พะตงรายละเอียด
- ค่ากระดาษ A4 จำนวน 2 รีม รีมละ ๑๒๕ บาท เป็นเงิน 250 บาท
- ค่าเข้าเล่มรายงานผลการดำเนินโครงการ จำนวน 2 เล่มๆละ 100 บาท เป็นเงิน 200 บาท เป็นเงิน 450.- บาท
งบประมาณ 450.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน
6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน
6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน
6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน
6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน
6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน
6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน
6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน
6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน
7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)
ตั้งแต่ วันที่ 2 มกราคม 2566 ถึง 30 กันยายน 2566
8.
สถานที่ดำเนินการ
9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)
รวมงบประมาณโครงการ 32,750.00 บาท
10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
๑. ผู้ป่วยใหม่จากโรคเบาหวานน้อยกว่าหรือเท่ากับ ๑.๙๕(เกณฑ์กระทรวงสาธารณสุขปี ๒๕๖๓)
๒. ผู้ป่วยใหม่จากโรคความดันโลหิตสูงน้อยกว่าหรือเท่ากับ ๒.๕ (เกณฑ์กระทรวงสาธารณสุขปี ๒๕๖๓)
๓. กลุ่ม BMI เกินค่าปกติมีค่า BMI ลดลง ๘๐% ของผู้เข้าร่วมโครงการ
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
กปท.8
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลพะตง รหัส กปท. L7890
อำเภอหาดใหญ่ จังหวัดสงขลา
วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2566
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลพะตง
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
กปท.9
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลพะตง รหัส กปท. L7890
อำเภอหาดใหญ่ จังหวัดสงขลา
วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 32,750.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ลงชื่อ ....................................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
project version 4.4.01 release 2022-02-13. ช่วยเหลือ