กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านควน รหัส กปท. L5307

อำเภอเมืองสตูล จังหวัดสตูล

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2566 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการผู้สูงอายุบ้านควนสุขใจ สูงวัยอย่างมีคุณภาพ ประจำปีงบประมาณ 2566
2.
ชื่อ
check_box
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล ตำบลบ้านควน
กลุ่มคน
1.นางสุพิชชา หมาดสกุล พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ 086-4884177
2.นางปทุมมาศ โลหะจินดา ผอ.รพ.สต.ต.บ้านควน 084-0040071
3.นางสุภา นวลดุก นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ 089-4088530
4.นางสาวนุสรัตน์ นุ่งอาหลี พยาบาลวิชาชีพปฏิบัติการ 088-7955154
5.นางสาวโสภิตรา นารีเปน พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ 086-9553967
3.
หลักการและเหตุผล

หลักการและเหตุผล ประเทศไทยกำลังจะก้าวเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุ การเปลี่ยนแปลงและเตรียมพร้อมให้ผู้สูงอายุมีคุณภาพชีวิตที่ดี และใช้ชีวิตร่วมกับผู้อื่นในสังคมได้อย่างมีความสุขเป็นเรื่องสำคัญ การเปลี่ยนแปลงโครงสร้างประชากรของประเทศไทย ทำให้ประชากรในวัยผู้สูงอายุเพิ่มขึ้นประกอบกับการเปลี่ยนแปลงทางด้านเศรษฐกิจและสังคม มีผลให้ลักษณะครอบครัวไทยเปลี่ยนจากครอบครัวขยาย (Extend Family) ไปสู่ครอบครัวเดี่ยว ( Nuclear Family) ความสัมพันธ์ระหว่างสมาชิกในครอบครัวลดลง จำนวนผู้ที่จะทำหน้าที่ดูแลผู้สูงอายุในครอบครัวลดลง มีเวลาให้ผู้สูงอายุลดลง ขาดการให้ความรักและความอบอุ่น ผู้สูงอายุจึงถูกทอดทิ้งให้อยู่โดดเดี่ยวและดำเนินชีวิตเพียงลำพังสภาพสังคมที่เปลี่ยนแปลงไป ทำให้ผู้สูงอายุต้องเผชิญกับปัญหาในการปรับตัวเพื่อให้สอดคล้องกับสังคมปัจจุบัน ทั้งในด้านความคิด ความเข้าใจและค่านิยมต่างๆซึ่งก่อให้ผู้สูงอายุเกิดความน้อยใจ ความเครียด ความคับข้องใจ แยกตัวออกจากสังคม ขาดสัมพันธภาพกับสมาชิกในครอบครัว ท้อแท้และเบื่อหน่ายในชีวิต ประกอบกับวัยสูงอายุเป็นวัยที่ต้องเผชิญกับรูปแบบการดำเนินชีวิตแบบใหม่ ต้องออกจากงานมีรายได้ลดลง ภาวะสุขภาพเสื่อมลง มีโรคทางกายเพิ่มมากขึ้น มีสารชีวเคมีและฮอร์โมนลดลง การสูญเสียสิ่งสำคัญของชีวิต เช่น การสูญเสียคู่ชีวิต เพราะตายจากการสูญเสียบุตรเพราะแยกไปมีครอบครัว การสูญเสียหน้าที่การงาน การสูญเสียสถานภาพ หรือบทบาททางสังคม ตลอดจนการสูญเสียการเป็นที่พึ่งของครอบครัว สิ่งเหล่านี้ล้วนเป็นปัจจัยสำคัญที่ส่งผลกระทบต่อจิตใจของผู้ สูงอายุ หากผู้ สูงอายุไม่ได้รับการดูแลเอาใจใส่ จากบุคคลใกล้ชิดด้วยแล้วจะยิ่งทำให้ผู้ สูงอายุว้าเหว่ มีภาวะซึมเศร้าและความรู้สึกมีคุณค่าในตนเองลดลงจนเกิดความรู้สึกสิ้นหวัง แยกตัวออกจากสังคม เป็นผลให้เกิดความผิดปกติทางจิตใจที่รุนแรงและอาจเป็นอันตรายต่อชีวิตได้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล ตำบลบ้านควน ตระหนักถึงปัญหาด้านสุขภาพและการดูแลตนเองของผู้สูงอายุ ซึ่งมีจำนวนมากที่ยังไม่ได้รับการดูแลอย่างทั่วถึงจึงได้ดำเนินการโครงการผู้สูงอายุเพื่อให้เกิดการพัฒนาผู้สูงอายุ ซึ่งถือว่าเป็นกลุ่มบุคคลที่ควรค่าแก่การรักษาและทานุบำรุงดูแลให้มีชีวิตที่ดี ตามวัยของผู้อาวุโส

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. 1. เพื่อให้ผู้สูงอายุที่ช่วยเหลือตนเองได้(ติดสังคม) มีความรู้ และสามารถดูแลภาวะสุขภาพเบื้องต้นในชีวิตประจำวันได้อย่างเหมาะสม
    ตัวชี้วัด : ร้อยละ 80 ของผู้สูงอายุที่ช่วยเหลือตนเองได้(ติดสังคม) มีความรู้ และสามารถดูแลภาวะสุขภาพเบื้องต้นในชีวิตประจำวันได้อย่างเหมาะสม
    ขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 80.00
  • 2. 2. เพื่อให้ผู้สูงอายุได้รับการตรวจคัดกรองความสามารถในการดำเนินชีวิตประจำวัน(ADL) และคัดกรองผู้สูงอายุที่พึงประสงค์
    ตัวชี้วัด : ร้อยละ 95 ของผู้สูงอายุได้รับการตรวจคัดกรองความสามารถในการดำเนินชีวิตประจำวัน(ADL) และคัดกรองผู้สูงอายุที่พึงประสงค์
    ขนาดปัญหา 90.00 เป้าหมาย 95.00
  • 3. 3. เพื่อให้ อสม.มีความรู้ และสามารถคัดกรองการดำเนินชีวิตประจำวัน(ADL) และคัดกรองผู้สูงอายุที่พึงประสงค์ได้ถูกต้อง
    ตัวชี้วัด : ร้อยละ 85 ของอสม.มีความรู้ และสามารถคัดกรองการดำเนินชีวิตประจำวัน(ADL) และคัดกรองผู้สูงอายุที่พึงประสงค์ได้ถูกต้อง
    ขนาดปัญหา 70.00 เป้าหมาย 85.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. 1.จัดอบรมทบทวนความรู้ให้แก่ อสม. เรื่องคัดกรองการดำเนินชีวิตประจำวัน(ADL) และคัดกรองผู้สูงอายุที่พึงประสงค์
    รายละเอียด

    รายละเอียดกิจกรรม
    1.จัดอบรมทบทวนความรู้แก่ อสม. เรื่องคัดกรองการดำเนินชีวิตประจำวัน(ADL) และคัดกรองผู้สูงอายุที่พึงประสงค์ได้ถูกต้อง จำนวน 91 คน อธิบายและบันทึกแบบฟอร์มการคัดกรอง ,เรื่องอารมณ์ในผู้สูงอายุ, อาหารในผู้สูงอายุ,อุบัติเหตุในผู้สูงอายุ การลื่น ล้ม ตกจากที่ลูง, โรคต่างๆในผู้สูงอายุ, สาธิตเรื่องการออกกำลังกายในผู้สูงอายุ
    รายละเอียดงบประมารณ
    - ค่าอาหารว่างและเครื่่องดื่ม อสม.จำนวน 91 คน x 25 บาท x 2 มื้อ เป็นเงิน 4,550 บาท
    - ค่าอาหารกลางวัน อสม.จำนวน 91 คน x 75 บาท x 1 มื้อ เป็นเงิน 6,825 บาท
    กำหนดการอบรมทบทวนความรู้ อสม. โครงการผู้สูงอายุบ้านควนสุขใจ สูงวัยอย่างมีคุณภาพ ประจำปีงบประมาณ พ.ศ. 2566 พฤษภาคม - มิถุนายน2566
    08.30 น. – 09.00 น. ลงทะเบียน
    09.00 น. – 09.30 น. ให้ความรู้เรื่อง อารมณ์
    09.30 น. – 10.00 น. ให้ความรู้เรื่อง อุบัติเหตุในผู้สูงอายุ(ลื่น ล้ม ตกจากที่สูง)
    10.00 น. – 10.15 น. พักรับประทานอาหารว่าง
    10.15 น. – 12.00 น. ให้ความรู้เรื่อง อาหารในผู้สูงอายุ
    12.00 น. – 13.00 น. พักรับประทานอาหารกลางวัน
    13.00 น. – 15.00 น. ให้ความรู้เรื่อง โรคต่างๆในผู้สูงอายุ สาธิตการออกกำลังกายในผู้สูงอายุ
    15.00 น. – 15.15 น. พักรับประทานอาหารว่าง
    15.15 น. – 16.00 น. ชี้แจงรายละเอียด แบบฟอร์มต่างๆ ในการคัดกรองผู้สูงอายุ
    16.00 น. – 16.30 น. ซักถามปัญหาข้อสงสัย

    งบประมาณ 11,375.00 บาท
  • 2. 2.การตรวจคัดกรองความสามารถในการดำเนินชีวิตประจำวัน(ADL) และคัดกรองผู้สูงอายุที่พึงประสงค์
    รายละเอียด

    รายละเอียดกิจกรรม
    1.1 อสม. ออกตรวจคัดกรองความสามารถในการดำเนินชีวิตประจำวัน(ADL) และคัดกรองผู้สูงอายุที่พึงประสงค์จำนวน 746 คนในหมู่ที่ 1,3,5,6 และ 7 ต.บ้านควน
    1.2 บันทึกข้อมูลการตรวจคัดกรองความสามารถในการดำเนินชีวิตประจำวัน (ADL) และผู้สูงอายุที่พึงประสงค์ในผู้สูงอายุ
    1.3 ส่งต่อผู้สูงอายุที่มีปัญหาในการตรวจคัดกรองของ อสม. มาพบเจ้าหน้าที่ รพ.สต.ต.บ้านควน ตรวจประเมินซ้า เพื่อความถูกต้อง
    1.4 บันทึกข้อมูล และจัดทำทะเบียนผู้สูงอายุ ติดสังคม ติดบ้าน ติดเตียง ขึ้นทะเบียน LTC เสนอ สปสช. และกรมอนามัย
    รายละเอียดงบประมาณ
    - ค่าเอกสารในการตรวจคัดกรองความสามารถในการดำเนินชีวิตประจำวัน (ADL) และตรวจคัดกรองผู้สูงอายุที่พึงประสงค์ในผู้สูงอายุ จำนวน 746 คน ชุดละ 5 บาท เป็นเงิน 3,730 บาท

    งบประมาณ 3,730.00 บาท
  • 3. 3. อบรมทบทวนความรู้ให้แก่ผู้สูงอายุ
    รายละเอียด

    รายละเอียดกิจกรรม
    1.จัดอบรมทบทวนความรู้แก่ผู้สูงอายุให้สามารถดูแลภาวะสุขภาพเบื้องต้นในชีวิตประจำวันได้อย่างเหมาะสม
    1.1 อารมณ์ในผู้สูงอายุ
    1.2 อาหารในผู้สูงอายุ
    1.3 อุบัติเหตุในผู้สูงอายุ การลื่น ล้ม ตกจากที่ลูง
    1.4 โรคต่างๆในผู้สูงอายุ
    1.5 สาธิตเรื่องการออกกำลังกายในผู้สูงอายุ รายละเอียดงบประมาณ
    - ค่าอาหารว่างและค่าเครื่องดื่ม ผู้สูงอายุจำนวน 115 คน x 25 บาท x 2 มื้อ เป็นเงิน 5,750 บาท
    - ค่าอาหารกลางวัน ผู้สูงอายุจำนวน 115 คน x 75 บาท x 1 มื้อ เป็นเงิน 8,625 บาท
    - ค่าตอบแทนวิทยากร ชั่วโมงละ 300 บาท x 4 ชั่วโมง x 3 รุ่น เป็นเงิน 3,600 บาท
    กำหนดการอบรมทบทวนความรู้ ผู้สูงอายุ โครงการผู้สูงอายุบ้านควนสุขใจ สูงวัยอย่างมีคุณภาพ ประจำปีงบประมาณ พ.ศ. 2566 พฤษภาคม - มิถุนายน 2566
    08.30 น. – 09.00 น. ลงทะเบียน
    09.00 น. – 09.30 น. ให้ความรู้เรื่อง อารมณ์ในผู้สูงอายุ
    09.30 น. – 10.00 น. ให้ความรู้เรื่อง อุบัติเหตุในผู้สูงอายุ(ลื่น ล้ม ตกจากที่สูง)
    10.00 น. – 10.15 น. พักรับประทานอาหารว่าง
    10.15 น. – 12.00 น. ให้ความรู้เรื่อง อาหารในผู้สูงอายุ
    12.00 น. – 13.00 น. พักรับประทานอาหารกลางวัน
    13.00 น. – 15.00 น. ให้ความรู้เรื่อง โรคต่างๆในผู้สูงอายุ
    15.00 น. – 15.15 น. พักรับประทานอาหารว่าง
    15.15 น. – 16.00 น. ให้ความรู้ และสาธิตเรื่องการออกกำลังกายในผู้สูงอายุ
    16.00 น. – 16.30 น. ซักถามปัญหาข้อสงสัย

    งบประมาณ 17,975.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 3 เมษายน 2566 ถึง 30 กันยายน 2566

8.
สถานที่ดำเนินการ

หมู่ที่ 2,3,5,6,7 ตำบลบ้านควน

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 33,080.00 บาท

หมายเหตุ : ทุกรายการสามารถถัวเฉลี่ยกันได้

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. ผู้สูงอายุที่ช่วยเหลือตนเองได้(ติดสังคม) มีความรู้ และสามารถดูแลภาวะสุขภาพเบื้องต้นได้อย่างเหมาะสม
  2. ผู้สูงอายุได้รับการตรวจคัดกรองความสามารถในการดำเนินชีวิตประจำวัน(ADL) และคัดกรองผู้สูงอายุที่พึงประสงค์ร้อยละ 95
  3. อสม.มีความรู้ และสามารถคัดกรองการดำเนินชีวิตประจำวัน(ADL) และคัดกรองผู้สูงอายุที่พึงประสงค์ได้ถูกต้อง
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านควน รหัส กปท. L5307

อำเภอเมืองสตูล จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2566
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านควน
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านควน รหัส กปท. L5307

อำเภอเมืองสตูล จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 33,080.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................