แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2566 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลท่าหมอไทร
-
1. 1.เพื่อให้กลุ่มเป้าหมายมีความรู้เรื่องโรคติดต่อนำโดยยุงลาย เทคนิคการพ่นสารเคมีเพื่อควบคุม และกำจัดยุงลาย ได้อย่างถูกต้องตัวชี้วัด : 1.ผู้เข้าร่วมกิจกรรมมีความรู้เรื่องโรคติดต่อนำโดยยุงลาย เทคนิคการพ่นสารเคมีเพื่อควบคุมและ กำจัดยุงลาย ได้อย่างถูกต้องมากกว่าร้อยละ 80ขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 80.00
-
2. 2.เพื่อให้กลุ่มเป้าหมายมีทักษะการพ่นสารเคมี การผสมสารเคมี การแก้ไขข้อขัดข้องเครื่องพ่นสารเคมี และการซ่อมบำรุงรักษาเครื่องพ่นสารเคมีได้ถูกต้องตัวชี้วัด : 2.ผู้เข้าร่วมกิจกรรมมีทักษะการพ่นสารเคมี การผสมสารเคมี การแก้ไขข้อขัดข้องเครื่องพ่นสารเคมี และการซ่อมบำรุงรักษาเครื่องพ่นสารเคมีได้ถูกต้องมากกว่าร้อยละ 70ขนาดปัญหา 90.00 เป้าหมาย 70.00
-
3. 3.เพื่อให้หมู่บ้านในกลุ่มเป้าหมายมีค่าดัชนีลูกน้ำยุงลาย (HICI) ลดลงตัวชี้วัด : 3.สำรวจค่าดัชนีลูกน้ำยุงลาย (HICI) ไม่เกินร้อยละ 10ขนาดปัญหา 20.00 เป้าหมาย 10.00
- 1. 1.ประชุมแผนงานรายละเอียด
จัดประชุมเจ้าหน้าที่คณะทำงาน จำนวน 6 คน เพื่อพูดคุย ปรึกษาหารือสำหรับแนวทางในการทำงานและวางแผนการดำเนินงาน (- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 6 คน จำนวน 1 มื้อๆละ 25 บาท เป็นเงิน 150 บาท )
งบประมาณ 150.00 บาท - 2. 2.ประชาสัมพันธ์โครงการแก่กลุ่มเป้าหมายรายละเอียด
- จัดประชาสัมพันธ์กับกลุ่มเป้าหมายในชุมชน โดยให้อสม. เป็นผู้กระจายข้อมูลข่าวสารและคัดเลือกบุคคลที่เป็นกลุ่มเป่าหมายตามโครงการเข้าร่วมกิจกรรม พร้อมแจ้งวัน เวลาและสถานที่ในการจัดกิจกรรมให้กลุ่มเป้าหมายทราบ
- ประสานกับพื้นที่เป้าหมายเพื่อเตรียมการวางแผนการดำเนินงานและขออนุญาตใช้สถานที่ในการจัดกิจกรรม
งบประมาณ 0.00 บาท - จัดประชาสัมพันธ์กับกลุ่มเป้าหมายในชุมชน โดยให้อสม. เป็นผู้กระจายข้อมูลข่าวสารและคัดเลือกบุคคลที่เป็นกลุ่มเป่าหมายตามโครงการเข้าร่วมกิจกรรม พร้อมแจ้งวัน เวลาและสถานที่ในการจัดกิจกรรมให้กลุ่มเป้าหมายทราบ
- 3. 3.เตรียมสื่ออุปกรณ์และวัสดุในการจัดกิจกรรมรายละเอียด
จัดทำเอกสารในการจัดกิจกรรมและเตรียมอุปกรณ์สำหรับการจัดอบรมให้ความรู้และการพ่นหมอกควันยุงลายในชุมชน
1.ค่าวัสดุอุปกรณ์/สื่อประชาสัมพันธ์ เป็นเงิน 1,250 บาท 3.1เอกสารการอบรม จำนวน 25 ชุด ๆ ละ 30 บาท เป็นเงิน 750 บาท - แบบทดสอบ Pre test-Post test จำนวน 25 ชุด ๆละ 10 บาท เป็นเงิน 250 บาท - แฟ้มสะสมผลงาน จำนวน 25 ชิ้น ๆละ 10 บาท เป็นเงิน 250 บาท - ปากกา จำนวน 25 ชิ้น ๆ ละ 10 บาท เป็นเงิน 250 บาท
3.2 ค่าป้ายโครงการ จำนวน 1 ป้าย เป็นเงิน 500 บาท 2.ทรายเอเธนส์ กำจัดลูกน้ำยุงลาย จำนวน 1 ถัง ราคาถังละ 2,700 บาท เป็นเงิน 2,700 บาท 3.น้ำยาฉีดพ่นหมอกควันกำจัดลูกน้ำยุงลาย ขนาด 1 ลิตร จำนวน 3 ขวด ราคาขวดละ 980 บาท เป็นเงิน 2,940 บาท 4. หน้ากากอนามัย N95 สำหรับพ่นหมอกควัน จำนวน 25 ชิ้น ราคาชิ้นละ 45 บาท เป็นเงิน 1,125 บาท
5. ค่าน้ำมันเชื้อเพลิง (เบนซิน) จำนวน 20 ลิตร ราคาลิตรละ 47 บาท เป็นเงิน 940 บาท 6. ค่าน้ำมันเชื้อเพลิง (โซล่า) จำนวน 100 ลิตร ราคาลิตรละ 45 บาท เป็นเงิน 4,500 บาท 7. ถ่านพานาโซนิค ขนาด D จำนวน 1 กล่อง ราคากล่องละ 745 บาท เป็นเงิน 745 บาทงบประมาณ 14,200.00 บาท - 4. 4.กิจกรรมเสริมสร้างความรู้และทักษะการใช้เครืองพ่นหมอกควันยุงลายรายละเอียด
-จัดกิจกรรมให้ความรู้พื้นฐานแก่กลุ่มเป้าหมาย
• โรคที่มียุงลายเป็นพาหะ
• ความรู้เรื่องสารเคมีกำจัดแมลงและการป้องกั • อันตรายจากสารเคมี ทั้งตนเองและชุมชน • เทคนิคการเตรียมชุมชน และเทคนิคการพ่นสารเคมี การผสมสารเคมี การแก้ไขข้อขัดข้องเครื่องพ่นสารเคมี และการซ่อมบำรุงรักษาเครื่องพ่นสารเคมีชนิดต่าง ๆ -จัดกิจกรรมควบคุมป้องกันโรค โดยการให้กลุ่มเป้าหมายฝึกการฉีดพ่นหมอกควันกำจัดยุงลายในหมู่ที่ 8 บ้านแพร้ว จำนวน 65 หลังคาเรือน พร้อมทั้งสำรวจและทำลายแหล่งเพาะพันธุ์ลูกน้ำยุงลายในชุมชน(-ค่าอาหารกลางวันสำหรับผู้เข้าร่วมโครงการ จำนวน 25 คน จำนวน 1 มื้อๆละ 50 บาท เป็นเงิน 1,250 บาท - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับผู้เข้าร่วมโครงการ จำนวน 25 คน จำนวน 2 มื้อๆละ 25 บาท เป็นเงิน 1250 บาท - ค่าสมนาคุณวิทยากร ชั่วโมงละ 600 บาท จำนวน 5 ชั่วโมง เป็นเงิน 3,000 บาท )
รวม 5,500 บาทงบประมาณ 5,500.00 บาท - 5. 5.สรุปและประเมินโครงการรายละเอียด
ประชุมคณะทำงานเพื่อดำเนินการสรุปโครงการตามที่ได้จัดทำ (- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 6 คน จำนวน 1 มื้อๆละ 25 บาท เป็นเงิน 150 บาท )
งบประมาณ 150.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 พฤศจิกายน 2565 ถึง 30 กันยายน 2566
หมู่ 8 ตำบลท่าหมอไทร อำเภอจะนะ จังหวัดสงขลา
รวมงบประมาณโครงการ 20,000.00 บาท
หมายเหตุ : ทุกรายการสามารถถัวเฉลี่ยกันได้
- ผู้เข้าร่วมกิจกรรมทราบความรู้โรคติดต่อนำโดยยุงลาย เทคนิคการพ่นสารเคมีเพื่อควบคุมและกำจัดยุงลายได้อย่างถูกต้อง
- ผู้เข้าร่วมกิจกรรมมีทักษะเทคนิคการเตรียมชุมชน เทคนิคการพ่นสารเคมี การผสมสารเคมี การแก้ไขข้อขัดข้องเครื่องพ่นสารเคมี และการซ่อมบำรุงรักษาเครื่องพ่นสารเคมีชนิด
- ผู้เข้าร่วมกิจกรรมได้แลกเปลี่ยนความคิดเห็น ประสบการณ์ ปัญหา อุปสรรค ตลอดจนแนว ทางแก้ไข อันเป็นประโยชน์ต่อการปฏิบัติงาน
- ผู้เข้าร่วมกิจกรรมมีความรู้เรื่องการใช้ทรายอะเบทที่ถูกต้อง
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................