กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2566 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการชาวท่าหมอไทร ต้านภัยโรคระบาด
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลท่าหมอไทร
กลุ่มคน
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลท่าหมอไทร
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. 1.เพื่อให้กลุ่มเป้าหมายมีความรู้เรื่องโรคติดต่อนำโดยยุงลาย เทคนิคการพ่นสารเคมีเพื่อควบคุม และกำจัดยุงลาย ได้อย่างถูกต้อง
    ตัวชี้วัด : 1.ผู้เข้าร่วมกิจกรรมมีความรู้เรื่องโรคติดต่อนำโดยยุงลาย เทคนิคการพ่นสารเคมีเพื่อควบคุมและ กำจัดยุงลาย ได้อย่างถูกต้องมากกว่าร้อยละ 80
    ขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 80.00
  • 2. 2.เพื่อให้กลุ่มเป้าหมายมีทักษะการพ่นสารเคมี การผสมสารเคมี การแก้ไขข้อขัดข้องเครื่องพ่นสารเคมี และการซ่อมบำรุงรักษาเครื่องพ่นสารเคมีได้ถูกต้อง
    ตัวชี้วัด : 2.ผู้เข้าร่วมกิจกรรมมีทักษะการพ่นสารเคมี การผสมสารเคมี การแก้ไขข้อขัดข้องเครื่องพ่นสารเคมี และการซ่อมบำรุงรักษาเครื่องพ่นสารเคมีได้ถูกต้องมากกว่าร้อยละ 70
    ขนาดปัญหา 90.00 เป้าหมาย 70.00
  • 3. 3.เพื่อให้หมู่บ้านในกลุ่มเป้าหมายมีค่าดัชนีลูกน้ำยุงลาย (HICI) ลดลง
    ตัวชี้วัด : 3.สำรวจค่าดัชนีลูกน้ำยุงลาย (HICI) ไม่เกินร้อยละ 10
    ขนาดปัญหา 20.00 เป้าหมาย 10.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. 1.ประชุมแผนงาน
    รายละเอียด

    จัดประชุมเจ้าหน้าที่คณะทำงาน จำนวน 6 คน เพื่อพูดคุย ปรึกษาหารือสำหรับแนวทางในการทำงานและวางแผนการดำเนินงาน (- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 6 คน จำนวน 1 มื้อๆละ 25 บาท เป็นเงิน 150 บาท )

    งบประมาณ 150.00 บาท
  • 2. 2.ประชาสัมพันธ์โครงการแก่กลุ่มเป้าหมาย
    รายละเอียด
    • จัดประชาสัมพันธ์กับกลุ่มเป้าหมายในชุมชน โดยให้อสม. เป็นผู้กระจายข้อมูลข่าวสารและคัดเลือกบุคคลที่เป็นกลุ่มเป่าหมายตามโครงการเข้าร่วมกิจกรรม พร้อมแจ้งวัน เวลาและสถานที่ในการจัดกิจกรรมให้กลุ่มเป้าหมายทราบ
    • ประสานกับพื้นที่เป้าหมายเพื่อเตรียมการวางแผนการดำเนินงานและขออนุญาตใช้สถานที่ในการจัดกิจกรรม
    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 3. 3.เตรียมสื่ออุปกรณ์และวัสดุในการจัดกิจกรรม
    รายละเอียด

    จัดทำเอกสารในการจัดกิจกรรมและเตรียมอุปกรณ์สำหรับการจัดอบรมให้ความรู้และการพ่นหมอกควันยุงลายในชุมชน
    1.ค่าวัสดุอุปกรณ์/สื่อประชาสัมพันธ์ เป็นเงิน 1,250 บาท   3.1เอกสารการอบรม จำนวน 25 ชุด ๆ ละ 30 บาท เป็นเงิน 750 บาท     - แบบทดสอบ Pre test-Post test จำนวน 25 ชุด ๆละ 10 บาท เป็นเงิน 250 บาท     - แฟ้มสะสมผลงาน จำนวน 25 ชิ้น ๆละ  10 บาท เป็นเงิน 250 บาท     - ปากกา จำนวน 25 ชิ้น ๆ ละ 10 บาท เป็นเงิน 250 บาท
      3.2 ค่าป้ายโครงการ จำนวน 1 ป้าย เป็นเงิน 500 บาท 2.ทรายเอเธนส์ กำจัดลูกน้ำยุงลาย จำนวน 1 ถัง ราคาถังละ 2,700 บาท เป็นเงิน 2,700 บาท 3.น้ำยาฉีดพ่นหมอกควันกำจัดลูกน้ำยุงลาย ขนาด 1 ลิตร จำนวน 3 ขวด ราคาขวดละ 980 บาท เป็นเงิน 2,940  บาท 4. หน้ากากอนามัย N95 สำหรับพ่นหมอกควัน จำนวน 25 ชิ้น ราคาชิ้นละ 45 บาท เป็นเงิน 1,125 บาท
    5. ค่าน้ำมันเชื้อเพลิง (เบนซิน) จำนวน 20 ลิตร ราคาลิตรละ 47 บาท เป็นเงิน 940 บาท 6. ค่าน้ำมันเชื้อเพลิง (โซล่า) จำนวน 100 ลิตร ราคาลิตรละ 45 บาท เป็นเงิน 4,500 บาท 7. ถ่านพานาโซนิค ขนาด D จำนวน 1 กล่อง ราคากล่องละ 745 บาท เป็นเงิน 745 บาท

    งบประมาณ 14,200.00 บาท
  • 4. 4.กิจกรรมเสริมสร้างความรู้และทักษะการใช้เครืองพ่นหมอกควันยุงลาย
    รายละเอียด

    -จัดกิจกรรมให้ความรู้พื้นฐานแก่กลุ่มเป้าหมาย
    • โรคที่มียุงลายเป็นพาหะ
    • ความรู้เรื่องสารเคมีกำจัดแมลงและการป้องกั • อันตรายจากสารเคมี ทั้งตนเองและชุมชน • เทคนิคการเตรียมชุมชน และเทคนิคการพ่นสารเคมี การผสมสารเคมี การแก้ไขข้อขัดข้องเครื่องพ่นสารเคมี และการซ่อมบำรุงรักษาเครื่องพ่นสารเคมีชนิดต่าง ๆ -จัดกิจกรรมควบคุมป้องกันโรค โดยการให้กลุ่มเป้าหมายฝึกการฉีดพ่นหมอกควันกำจัดยุงลายในหมู่ที่ 8 บ้านแพร้ว จำนวน 65 หลังคาเรือน พร้อมทั้งสำรวจและทำลายแหล่งเพาะพันธุ์ลูกน้ำยุงลายในชุมชน

    (-ค่าอาหารกลางวันสำหรับผู้เข้าร่วมโครงการ  จำนวน 25 คน จำนวน 1 มื้อๆละ 50 บาท เป็นเงิน 1,250 บาท - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับผู้เข้าร่วมโครงการ จำนวน 25 คน จำนวน 2 มื้อๆละ 25 บาท เป็นเงิน 1250 บาท - ค่าสมนาคุณวิทยากร ชั่วโมงละ 600 บาท จำนวน 5 ชั่วโมง เป็นเงิน 3,000 บาท )


    รวม  5,500 บาท

    งบประมาณ 5,500.00 บาท
  • 5. 5.สรุปและประเมินโครงการ
    รายละเอียด

    ประชุมคณะทำงานเพื่อดำเนินการสรุปโครงการตามที่ได้จัดทำ (- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 6 คน จำนวน 1 มื้อๆละ 25 บาท เป็นเงิน 150 บาท )

    งบประมาณ 150.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 พฤศจิกายน 2565 ถึง 30 กันยายน 2566

8.
สถานที่ดำเนินการ

หมู่ 8 ตำบลท่าหมอไทร อำเภอจะนะ จังหวัดสงขลา

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 20,000.00 บาท

หมายเหตุ : ทุกรายการสามารถถัวเฉลี่ยกันได้

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. ผู้เข้าร่วมกิจกรรมทราบความรู้โรคติดต่อนำโดยยุงลาย เทคนิคการพ่นสารเคมีเพื่อควบคุมและกำจัดยุงลายได้อย่างถูกต้อง
  2. ผู้เข้าร่วมกิจกรรมมีทักษะเทคนิคการเตรียมชุมชน เทคนิคการพ่นสารเคมี การผสมสารเคมี การแก้ไขข้อขัดข้องเครื่องพ่นสารเคมี และการซ่อมบำรุงรักษาเครื่องพ่นสารเคมีชนิด
  3. ผู้เข้าร่วมกิจกรรมได้แลกเปลี่ยนความคิดเห็น ประสบการณ์ ปัญหา อุปสรรค ตลอดจนแนว ทางแก้ไข อันเป็นประโยชน์ต่อการปฏิบัติงาน
  4. ผู้เข้าร่วมกิจกรรมมีความรู้เรื่องการใช้ทรายอะเบทที่ถูกต้อง
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2566
เรียน ประธานกรรมการ
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 20,000.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................