แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลปาเสมัส รหัส กปท. L2535
อำเภอสุไหง-โกลก จังหวัดนราธิวาส
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2566 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1. นายปฏิวัติเด่นอร่ามคาน
2. นายอำราญปาติ
3. นายอับดุลเลาะสะละแม
4. นางสาวดาริยาขุนจันทร์
- 1. ดำเนินงานป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออกในโรงเรียน /ศดม./ศพด. และศาสนสถานรายละเอียด
ระยะที่ 1 เดือนมกราคม พ.ศ. 2566 - เดือนเมษายน พ.ศ.2566 ระยะที่ 2 เดือนพฤษภาคม พ.ศ.2566 - เดือนสิงหาคม พ.ศ.2566 ระยะที่ 3 เดือนกันยายน พ.ศ. 2566 - เดือนธันวาคม พ.ศ.2566
- ค่าจ้างพ่นหมอกควัน ในโรงเรียน/ศดม./ศพด. และศาสนสถาน จำนวน 23 แห่ง ทำการฉีดพ่น จำนวน 11 วัน ๆ ละ 300 บาท จำนวน 3 ครั้ง เป็นเงิน 9,900 บาท - ค่าเชื้อเพลิงดีเซล เป็นเงิน 10,395 บาท
- ค่าเชื้อเพลิงเบนซิล เป็นเงิน 5,289 บาท - ค่าทรายอะเบท ขนาด 50 กรัม ราคาถังละ 3,000 บาท จำนวน 2 ถัง เป็นเงิน 6,000 บาท - ค่าสเปรย์กำจัดยุง ขนาด 30 ml จำนวน 160 กระป๋องๆ ละ 75 บาท เป็นเงิน 12,000 บาท
- ค่าครีมโลชั่น ก.ย 15 ทากันยุง จำนวน 160 ขวดๆ ละ 60 บาท เป็นเงิน 9,600 บาท - เครื่องพ่นหมอกควัน จำนวน 1 เครื่อง ๆ ละ 59,000 บาท เป็นเงิน 59,000 บาท - ค่าสารเคมีกำจัดยุง ขนาด 1 ลิตร จำนวน 3 ขวด ขวดละ 1,650 บาท เป็นเงิน 4,950 บาท รวมเป็นเงิน 117,134 บาท (หนึ่งแสนหนึ่งหมื่นเจ็ดพันหนึ่งร้อยสามสิบสี่บาทถ้วน) หมายเหตุ : ค่าเชื้อเพลิงเบนซิล /ดีเซล ดูราคาตามปัจจุบันงบประมาณ 117,134.00 บาท - 2. ดำเนินการฉีดพ่นสารเคมีในบ้านผู้ป่วยโรคไข้เลือดออก และโดยรอบรัศมี 100 เมตร ร่วมกับสาธารณสุขในพื้นที่รายละเอียด
- ค่าจ้างพ่นสารเคมี จำนวน 2 ครั้ง ๆ ละ 300 บาท (ห่างกัน 7 วัน) จำนวน 30 หลังคาเรือน
เป็นเงิน 18,000 บาท- ค่าเชื้อเพลิงเบนซิล ครั้งละ 1 ลิตร จำนวน 2 ครั้ง (ห่างกัน 7 วัน) เป็นเงิน 2,580 บาท
- ค่าเชื้อเพลิงดีเซล ครั้งละ 2 ลิตร จำนวน 2 ครั้ง (ห่างกัน 7 วัน) เป็นเงิน 5,400 บาท รวมเป็นเงิน 25,980 บาท (สองหมื่นห้าพันเก้าร้อยแปดสิบบาทถ้วน) หมายเหตุ : ค่าเชื้อเพลิงเบนซิล / ดีเซล ดูราคาตามปัจจุบัน
- ค่าเชื้อเพลิงเบนซิล ครั้งละ 1 ลิตร จำนวน 2 ครั้ง (ห่างกัน 7 วัน) เป็นเงิน 2,580 บาท
งบประมาณ 25,980.00 บาท - ค่าจ้างพ่นสารเคมี จำนวน 2 ครั้ง ๆ ละ 300 บาท (ห่างกัน 7 วัน) จำนวน 30 หลังคาเรือน
ตั้งแต่ วันที่ 1 ตุลาคม 2022 ถึง 30 กันยายน 2023
ต.ปาเสมัส อ.สุไหงโก-ลก จ.นราธิวาส
รวมงบประมาณโครงการ 143,114.00 บาท
1 มีการป้องกันและควบคุมโรคไข้เลือดออก
2 มีเครื่องมือและเวชภัณฑ์เพียงพอ ในการป้องกันและควบคุมโรคที่มียุงลายเป็นพาหะ
3 อัตราการป่วยด้วยโรคที่มียุงเป็นพาหะนำโรคลดลง
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลปาเสมัส รหัส กปท. L2535
อำเภอสุไหง-โกลก จังหวัดนราธิวาส
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลปาเสมัส รหัส กปท. L2535
อำเภอสุไหง-โกลก จังหวัดนราธิวาส
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................