กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาท่อม รหัส กปท. L3356

อำเภอเมืองพัทลุง จังหวัดพัทลุง

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2566 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการเฝ้าระวังติดตามกลุ่มเสี่ยง NCD ตำบลนาท่อม
2.
ชื่อ
check_box
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
รพ.สต. บ้านนาท่อม
3.
หลักการและเหตุผล

ผู้มีความเสี่ยงโรคเบาหวาน 282 คน จำแนกตามระดับความเสี่ยง เสี่ยง.........ราย และเสี่ยงสูง...............รายจำแนกรายหมู่บ้านดังนี้ หมู่ที่ 1=..........ราย/ หมู่ที่ 2=..........ราย / หมู่ที่ 3=..........ราย / หมู่ที่ 4=..........ราย/หมู่ที่ 5=..........ราย/หมู่ที่ 6=..........ราย / หมู่ที่ 7=..........ราย/ หมู่ที่ 8=..........ราย

ผู้มีความเสี่ยงโรคความดันโลหิตสูง 440 คน จำแนกตามระดับความเสี่ยง เสี่ยง.........ราย และเสี่ยงสูง...............รายจำแนกรายหมู่บ้านดังนี้ หมู่ที่ 1=..........ราย/ หมู่ที่ 2=..........ราย / หมู่ที่ 3=..........ราย / หมู่ที่ 4=..........ราย/หมู่ที่ 5=..........ราย/หมู่ที่ 6=..........ราย / หมู่ที่ 7=..........ราย/ หมู่ที่ 8=..........ราย

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อแก้ปัญหาประชาชนทีมีความเสี่ยงเป็นโรคเบาหวาน
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของประชาชนทีมีความเสี่ยงเป็นโรคเบาหวาน ลดลง
    ขนาดปัญหา 11.71 เป้าหมาย 10.00
  • 2. เพื่อแก้ปัญหาประชาชนที่มีความเสี่ยงเป็นโรคความดันโลหิตสูง
    ตัวชี้วัด : ร้อยละประชาชนที่มีความเสี่ยงเป็นโรคความดันโลหิตสูง ลดลง
    ขนาดปัญหา 18.30 เป้าหมาย 15.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ประชุมสร้างความเข้าใจ
    รายละเอียด

    ประชุมคณะทำงานโครงการ,แกนนำ อสม.จากทุกหมู่บ้านๆละ 3 คน, เจ้าหน้าที่สาธารณสุข และที่ปรึกษาโครงการ รวม 26 คน ใช้เวลา ครึ่งวันเพื่อชี้แจงรายละเอียดโครงการ แบ่งหน้าที่ ออกแบบการบันทึกข้อมูล และรายงานผล จัดหาวัสดุอุปกรณ์งบประมาณดังนี้

    1 ค่าอาหารว่าง 26 ชุดๆละ 20 บาท เป็นเงิน 520 บาท

    2 ค่าวัสดุอุปกรณ์ ....60,800...............บาท ดังนี้

    2.1 กระเป๋าสำหรับใส่อุปกรณ์ 8 ใบๆละ 1,050 บาท เป็นเงิน 8,400 บาท

    2.2 เครื่องวัดความดันโลหิตออมรอนรุ่น............. จำนวน 8 เครื่องๆละ 3,200 บาท เป็นเงิน 25,600 บาท

    2.3 เครื่องตรวจน้ำตาลในเลือดACCU Check 8 เครื่องๆละ 1,800 บาท เป็นเงิน 14,400 บาท

    2.4 แถบตรวจน้ำตาลขนาดบรรจุ 25 แถบ/กล่อง จำนวน 24 กล่องๆละ 300 บาท 7,200 บาท

    2.5 เข็มเจาะปลายนิ้วบรรจุ 100 อัน/กล่องๆละ 2 บาท จำนวน 600 อัน เป็นเงิน 1,200 บาท

    2.6 เครื่องชั่งน้ำหนักบุคคลแบบสปริง 8 เครื่องๆละ 500 บาท เป็นเงิน 4,000 บาท,

    งบประมาณ 61,320.00 บาท
  • 2. พัฒนากลไกดำเนินการ
    รายละเอียด

    จัดอบรมพัฒนาผู้แทน อสม.เป็นกลไกดำเนินงาน การเฝ้าระวังติดตามกลุ่มเป้าหมาย จำนวน 24 คน สรรหาจากทุกหมู่บ้านๆละ 3 คน ใช้เวลาอบรมเชิงปฏิบัติการ 1 วัน เพื่อทบทวน ฟื้นฟู การใช้อุปกรณ์ เทคนิคการบริการแก่กลุ่มเป้าหมาย การบันทึกข้อมูล และการรายงานผล งบประมาณดังนี้

    1. ค่าอาหารว่าง 25 คนๆละ 2 มื้อๆละ 20 บาท เป็นเงิน 1,000 บาท

    2. ค่าอาหารกลางวัน 25 คนๆละ 50 บาท เป็นเงิน 1,250 บาท

    3. ค่าวิยากรปฏิบัติการ 2 คนๆละ 5 ชม.ๆละ 600 บาท เหมาจ่ายคนละ 2,000 บาท เป็นเงิน 4,000 บาท

    4. ค่าแบบบันทึกกิจกรรม 24 ชุดๆละ 20 บาท เป็นเงิน 480 บาท
    งบประมาณ 6,730.00 บาท
  • 3. ประชุมติดตามประเมินผล
    รายละเอียด

    ประชุมคณะทำงาน 5 คน ที่ปรึกษา 1 คน กลไกดำเนินการ 24 คน และบุคคลต้นแบบหมู่บ้านละ 2 คน รวม 46 คน ร่วมประชุมใช้เวลา ครึ่งวัน เพื่อการติดตามประเมินผลผลิต ผลลัพธ์พร้อมทั้งการถอดบทเรียนความสำเร็จจากบุคคลต้นแบบงบประมาณ
    1. ค่าอาหารว่าง 46 ชุดๆละ 20 บาท เป็นเงิน 920 บาท
    2. ค่าวัสดุสำนักงาน (กระดาษบรูฟ ปากกาเคมี เทปกาวหนังไก่ กระดาษโพสอิท) 300 บาท(ใช้ตลอดโครงการ)
    3. วิทยากรกระบวนการแลกเปลี่ยนเรียนรู้และถอดบทเรียน 2 ชม.ๆละ 600 บาท 1,200 บาท

    งบประมาณ 2,420.00 บาท
  • 4. ประชุมติดตามประเมินผล
    รายละเอียด

    ประชุมคณะทำงาน 5 คน ที่ปรึกษา 1 คน กลไกดำเนินการ 24 คน และบุคคลต้นแบบหมู่บ้านละ 2 คน รวม 46 คน ร่วมประชุมใช้เวลา ครึ่งวัน เพื่อการติดตามประเมินผลผลิต ผลลัพธ์พร้อมทั้งการถอดบทเรียนความสำเร็จจากบุคคลต้นแบบงบประมาณ
    1. ค่าอาหารว่าง 46 ชุดๆละ 20 บาท เป็นเงิน 920 บาท
    2. วิทยากรกระบวนการแลกเปลี่ยนเรียนรู้และถอดบทเรียน 2 ชม.ๆละ 600 บาท 1,200 บาท

    งบประมาณ 2,120.00 บาท
  • 5. ประชุมสรุปประเมินผล
    รายละเอียด

    ประชุมคณะทำงาน 5 คน ที่ปรึกษา 1 คน กลไกดำเนินการ 24 คน และบุคคลต้นแบบหมู่บ้านละ 2 คน รวม 46 คน ร่วมประชุมใช้เวลา ครึ่งวัน เพื่อการติดตามประเมินผลผลิต ผลลัพธ์พร้อมทั้งการถอดบทเรียนความสำเร็จจากบุคคลต้นแบบงบประมาณ
    1. ค่าอาหารว่าง 46 ชุดๆละ 20 บาท เป็นเงิน 920 บาท
    2. วิทยากรกระบวนการแลกเปลี่ยนเรียนรู้และถอดบทเรียน 2 ชม.ๆละ 600 บาท 1,200 บาท
    3. เกียรติบัตรคนต้นแบบ 16 ฉบับๆละ 100 บาท เป็นเงิน 1,600 บาท

    งบประมาณ 3,720.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 มกราคม 2566 ถึง 30 กันยายน 2566

8.
สถานที่ดำเนินการ

ตำบลนาท่อม อำเภอเมือง จังหวัดพัทลุง

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 76,310.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. เกิดกลไกติดตามเฝ้าระวังประชาชนกลุ่มเสี่ยงความดัน เบาหวาน ที่จะสร้างความเข้มแข้งให้ระบบบริการสุขภาพเชิงรุก
  2. ประชุมชนกลุ่มเสี่ยงได้รับการดูแลสุขภาพเชิงรุกอย่างต่อเนื่อง
  3. เกิดปฏิบัติการส่งเสริมให้มีการเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพที่ดีจนมีบุคคลต้นแบบ
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาท่อม รหัส กปท. L3356

อำเภอเมืองพัทลุง จังหวัดพัทลุง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2566
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาท่อม
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาท่อม รหัส กปท. L3356

อำเภอเมืองพัทลุง จังหวัดพัทลุง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 76,310.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................