แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2566 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
-
1. ผู้สัมผัสอาหารมีความรู้ความเข้าใจในเรื่องสุขาภิบาลอาหาร สามารถนำความรู้ไปใช้ในการ ปฏิบัติงานและปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในการปรุง-ประกอบอาหารได้ถูกต้องตัวชี้วัด : ผู้สัมผัสอาหารมีความรู้ความเข้าใจในเรื่องสุขาภิบาลอาหารขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 50.00
-
2. เฝ้าระวังและตรวจสอบคุณภาพความปลอดภัยของอาหารและสถานที่จำหน่ายอาหารตัวชี้วัด : ตรวจสารปนเปื้อนในอาหาร และผู้สัมผัสอาหารขนาดปัญหา 40.00 เป้าหมาย 30.00
-
3. สถานประกอบการสะอาดปลอดภัยจากได้มาตรฐานตัวชี้วัด : สถานประกอบการร้านอาหารผ่านมาตราฐานสุขาภิบาลอาหารขนาดปัญหา 40.00 เป้าหมาย 40.00
- 1. กิจกรรมอบรมให้ความรู้ เรื่อง มาตรฐานสุขาภิบาลอาหารสถานที่จำหน่ายอาหารแก่ผู้ประกอบกิจการรายละเอียด
- ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 6 ชั่วโมงๆละ 600 บาท เป็นเงิน 3,600 บาท
- ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 30 คนๆละ 1 มื้อๆละ 80 บาท เป็นเงิน 2,400 บาท
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 30 คนx2 มื้อๆละ 25 บาท เป็นเงิน 1,500 บาท
- ค่าเอกสารประกอบการอบรม จำนวน 30ชุดx 20 บาท เป็นเงิน 600 บาท
- ค่าป้ายโครงการ 1x2 เมตร จำนวน 1 ป้าย เป็นเงิน 400 บาท
งบประมาณ 8,500.00 บาท - ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 6 ชั่วโมงๆละ 600 บาท เป็นเงิน 3,600 บาท
- 2. กิจกรรมอบรมให้ความรู้ เรื่อง มาตรฐานสุขาภิบาลอาหารแก่ผู้สัมผัสอาหารรายละเอียด
- ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 3 ชั่วโมงๆละ 600 บาท เป็นเงิน 1,800 บาท
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 30 คนx1 มื้อๆละ 25 บาท เป็นเงิน 750 บาท
- ค่าเอกสารประกอบการอบรม จำนวน 30ชุดx 20 บาท เป็นเงิน 600 บาท
- ค่าป้ายโครงการ 1x2 เมตร จำนวน 1 ป้าย เป็นเงิน 400 บาท
งบประมาณ 3,550.00 บาท - ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 3 ชั่วโมงๆละ 600 บาท เป็นเงิน 1,800 บาท
- 3. กิจกรรมตรวจประเมินสถานที่จำหน่ายอาหารรายละเอียด
- ค่าวัสดุวิทยาศาสตร์และอุปกรณ์ในการตรวจวิเคราะห์ (รายละเอียดแนบท้าย) เป็นเงิน 10,570 บาท
- ค่าป้าย Clean Food Good Taste ขนาด ๓๐×๓๐ ซม. จำนวน 20 ป้ายๆละ 250 บาท เป็นเงิน 5,000 บาท
งบประมาณ 15,570.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 กุมภาพันธ์ 2566 ถึง 30 กันยายน 2566
พื้นที่ตำบลบ้านนา 12 หมู่บ้าน
รวมงบประมาณโครงการ 27,620.00 บาท
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................