กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทุ่งใหญ่ รหัส กปท. L8405

อำเภอหาดใหญ่ จังหวัดสงขลา

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2566 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการสนับสนุนผ้าอ้อมผู้ใหญ่ สำหรับบุคคลที่มีภาวะพึ่งพิงและบุคคลที่มีปัญหาการกลั้นปัสสาวะหรืออุจจาระไม่ได้
2.
ชื่อ
check_box
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
ศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุ และคนพิการตำบลทุ่งใหญ่
3.
หลักการและเหตุผล

บุคคลที่มีภาวะพึ่งพิงและบุคคลที่มีปัญหาการกลั้นปัสสาวะและอุจจาระไม่ได้เป็นกลุ่มบุคคลที่มีความจำเป็นต้องใช้ผ้าอ้อมผู้ใหญ่เพื่อการดำรงชีวิตประจำวัน จึงเป็นกลุ่มบุคคลที่ควรได้รับการสนับสนุนผ้าอ้อมผู้ใหญ่และควรได้รับการดูแลให้สามารถเข้าถึงบริการสาธารณสุขในชุมชนให้มากยิ่งขึ้น คณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติจึงมีมติให้ผ้าอ้อมผู้ใหญ่เป็นสิทธิประโยชน์ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ โดยมีวัตถุประสงค์ให้บุคคลที่มีภาวะพึ่งพิงตามแผนการดูแลรายบุคคลระยะด้านสาธารณสุข (Care Plan) และบุคคลที่มีปัญหาการกลั้นปัสสาวะหรืออุจจาระไม่ได้ตามผลการประเมินหรือข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ให้ได้รับการดูและและเข้าถึงบริการสาธารณสุขได้อย่างทั่วถึงยิ่งขึ้น ดังนั้น งบประมาณที่มีอยู่ในระบบหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น จึงเป็นส่วนสำคัญที่จะสามารถสนับสนุนและส่งเสริมการจัดบริการสาธารณสุขเพื่อให้กลุ่มเป้าหมายดังกล่าวสามารถเข้าถึงบริการสาธารณสุขได้อย่างทั่วถึงและมีประสิทธิภาพยิ่งขึ้นได้ ศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุ และคนพิการตำบลทุ่งใหญ่ จึงได้จัดทำโครงการสนับสนุนผ้าอ้อมผู้ใหญ่ สำหรับสำหรับบุคคลที่มีภาวะพึ่งพิงและบุคคลที่มีปัญหาการกลั้นปัสสาวะหรืออุจจาระไม่ได้ ในปีงบประมาณ 2566 เพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณจาก กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น อบต.ทุ่งใหญ่ เป็นเงิน 20,000.- บาท (สองหมื่นบาทถ้วน)

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อให้บุคคลที่มีภาวะพึ่งพิง และมีค่าคะแนนระดับความสามารถในการดำเนินชีวิตประจำวัน ตามดัชนีบาร์เธลเอดีแอล (Barthel ADL index) น้อยกว่าหรือเท่ากับ 6 คะแนน ตามแผนการดูแลรายบุคคลระยะยาวด้านสาธารณสุข (Care Plan) ได้รับการสนับสนุนผ้าอ้อมผู้ใหญ่เพิ่มเติมตามสิทธิประโยชน์ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
    ตัวชี้วัด :
    ขนาดปัญหา 0.00 เป้าหมาย 3.00
  • 2. เพื่อให้บุคคลที่มีปัญหาการกลั้นปัสสาวะหรืออุจจาระไม่ได้ ตามผลการประเมินหรือข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ได้รับการสนับสนุนผ้าอ้อมผู้ใหญ่ และเข้าถึงบริการสาธารณสุขตามสิทธิประโยชน์ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
    ตัวชี้วัด :
    ขนาดปัญหา 0.00 เป้าหมาย 5.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. จัดทำโครงการเสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น อบต.ทุ่งใหญ่
    รายละเอียด
    1. ศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุ และคนพิการตำบลทุ่งใหญ่ จัดทำโครงการเสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น อบต.ทุ่งใหญ่ โดยมีรายละเอียดการดำเนินงาน ดังนี้
      1) สำรวจ/ค้นหา/คัดกรอง กลุ่มเป้าหมายในพื้นที่ โดยผู้จัดการการดูแลระยะยาวด้านสาธารณสุข (Care Manager) และ/หรือบุคลากรสาธารณสุข สำรวจตามรอบการประเมินผลการดูแลตามแผนการดูแลรายบุคคลของชุดสิทธิประโยชน์การบริการด้านสาธารณสุขสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงและบุคคลที่มีภาวะพึ่งพิง (LTC) เพื่อจำแนกบุคคลที่มีภาวะพึ่งพิงซึ่งมีค่าคะแนนระดับความสามารถในการดำเนินกิจวัตรประจำวันตามดัชนีบาร์เธลเอดีแอล (Barthel ADL index) น้อยกว่าหรือเท่ากับ 6 คะแนน (ADL < 6) ในรายที่จำเป็นต้องได้รับการสนับสนุนผ้าอ้อมผู้ใหญ่เพิ่มเติมจากงบประมาณของกองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น อบต.ทุ่งใหญ่
      2) กรณีพบบุคคลที่มีภาวะพึ่งพิงฯ ซึ่งมีคะแนน ADL  6 และไม่มีแผนการดูแลรายบุคคลฯ ตามชุดสิทธิประโยชน์ฯ LTC ให้ผู้จัดการดูแลระยะยาวฯ (Care Manager) และ/หรือบุคคลากรสาธารณสุข จัดทำแผนการดูแลรายบุคคลฯ ตามชุดสิทธิประโยชน์ฯ LTC เพื่อขอรับการสนับสนุนผ้าอ้อมผู้ใหญ่จากงบประมาณของกองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น อบต.ทุ่งใหญ่
      3) สำรวจ/ค้นหา/คัดกรอง กลุ่มเป้าหมายในพื้นที่ซึ่งเป็นบุคคลที่มีปัญหาการกลั้นปัสสาวะหรืออุจจาระไม่ได้ในพื้นที่ โดยให้พยาบาลวิชาชีพ พยาบาลเวชปฏิบัติ ผู้จัดการดูแลระยะยาวฯ (Care Manager) หรือบุคลากรสาธารณสุข ทำการประเมินหรือใช้ข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ประกอบการขอรับการสนับสนุนผ้าอ้อมผู้ใหญ่
      4) กรณีพบกลุ่มเป้าหมายหรือได้รับการติดต่อจากกลุ่มเป้าหมาย ญาติ ประชาชน สำนักงาน สปสช. เขต 12 หรือสายด่วน 1330 แจ้งขอรับการสนับสนุนผ้าอ้อมผู้ใหญ่ในพื้นที่ ศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุ และคนพิการตำบลทุ่งใหญ่ รับเรื่องและดำเนินการจำแนกกลุ่มเป้าหมายตามวิธิการข้างต้น
      5) ศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุ และคนพิการตำบลทุ่งใหญ่ สรุปจำนวนกลุ่มเป้าหมาย/จำนวนชิ้น/จำนวนวัน ที่จะดำเนินการสนับสนุนผ้าอ้อมผู้ใหญ่ให้กับกลุ่มเป้าหมาย และจำนวนงบประมาณที่ใช้ในการสนับสนุนทั้งหมด
    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 2. จัดหาและนำส่งผ้าอ้อมผู้ใหญ่ให้กับกลุ่มเป้าหมาย
    รายละเอียด

    ศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุ และคนพิการตำบลทุ่งใหญ่ ดำเนินการจัดหาและนำส่งผ้าอ้อมผู้ใหญ่ให้กับกลุ่มเป้าหมาย พร้อมจัดทำหลักฐานการเบิกจ่ายผ้าอ้อมผู้ใหญ่ที่ได้รับการสนับสนุนให้กับกลุ่มเป้าหมาย
    รายละเอียดงบประมาณ ดังนี้
    1) ค่าผ้าอ้อมผู้ใหญ่ จำนวน 8 คน x ราคา 9.5 บาท/ชิ้น x 260 ชิ้น/คน เป็นเงิน 19,760.00 บาท
    2) ค่าป้ายประชาสัมพันธ์โครงการ ป้ายโฟม ขนาด 70 x 40 เซนติเมตร จำนวน 1 ป้าย เป็นเงิน 240.00 บาท

    งบประมาณ 20,000.00 บาท
  • 3. จัดทำรายงานสรุปผลการดำเนินงานตามโครงการ และรายงานผลการดำเนินงาน
    รายละเอียด

    ศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุ และคนพิการตำบลทุ่งใหญ่ จัดทำรายงานสรุปผลการดำเนินงานตามโครงการ และรายงานผลการดำเนินงานให้คณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น อบต.ทุ่งใหญ่ทราบเมื่อเสร็จสิ้นโครงการ

    งบประมาณ 0.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 มกราคม 2566 ถึง 30 กันยายน 2566

8.
สถานที่ดำเนินการ

ตำบลทุ่งใหญ่ อำเภอหาดใหญ่ จังหวัดสงขลา

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 20,000.00 บาท

หมายเหตุ : * อัตราราคาผ้าอ้อมผู้ใหญ่ตามแนวทางการดำเนินงานโครงการสนับสนุนผ้าอ้อมผู้ใหญ่สำหรับบุคคลที่มีภาวะพึ่งพิง และบุคคลที่มีภาวะปัญหาการกลั้นปัสสาวะหรืออุจจาระไม่ได้ ** ราคาและจำนวนผ้าอ้อมผู้ใหญ่อาจมีการเปลี่ยนแปลงได้ตามความเหมาะสม *** ให้ทุกรายการสามารถถัวเฉลี่ยรายจ่ายได้ตามรายจ่ายจริง

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. บุคคลที่มีภาวะพึ่งพิง และมีค่าคะแนนระดับความสามารถในการดำเนินกิจวัตรประจำวันตามดัชนีบาร์เธลเอดีแอล (Barthel ADL index) น้อยกว่าหรือเท่ากับ 6 คะแนน ตามแผนการดูแลรายบุคคลระยะยาวด้านสาธารณสุข (Care Plan) ได้รับการสนับสนุนผ้าอ้อมผู้ใหญ่เพิ่มเติมตามสิทธิประโยชน์ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
  2. บุคคลที่มีปัญหาการกลั้นปัสสาวะหรืออุจจาระไม่ได้ ตามผลการประเมินหรือข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ ได้รับการสนับสนุนผ้าอ้อมผู้ใหญ่และสามารถเข้าถึงบริการสาธารณสุขตามสิทธิประโยชน์ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทุ่งใหญ่ รหัส กปท. L8405

อำเภอหาดใหญ่ จังหวัดสงขลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2566
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทุ่งใหญ่
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ทุ่งใหญ่ รหัส กปท. L8405

อำเภอหาดใหญ่ จังหวัดสงขลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 20,000.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................