กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองคอหงส์ รหัส กปท. L7257

อำเภอหาดใหญ่ จังหวัดสงขลา

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2566 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการส่งเสริมโภชนาการแม่และเด็กแบบเชิงรุกเทศบาลเมืองคอหงส์ ประจำปี 2566
2.
ชื่อ
check_box
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม เทศบาลเมืองคอหงส์
กลุ่มคน
1. นางสาวประภัสสร ศรีจันทร์ ตำแหน่ง พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ
3.
หลักการและเหตุผล

งานอนามัยแม่และเด็กในประเทศไทย ยังเป็นปัญหาที่ต้องช่วยกันแก้ไข ผลจากการวิเคราะห์ข้อมูลอนามัยแม่และเด็ก ของสำนักส่งเสริมสุขภาพ กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข พบปัญหาที่เป็นอุปสรรคต่อสุขภาพของมารดาและเด็กอายุ 0-5 ปี ในหลายประเด็น ได้แก่ ปัญหาการขาดสารไอโอดีนและภาวะโลหิตจางในหญิงตั้งครรภ์ ร้อยละ 16.06 อัตราทารกแรกเกิดน้ำหนักน้อยกว่า 2,500 กรัม ร้อยละ 6.14 (ไม่เกินร้อยละ 7) อัตราการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่อย่างเดียว 6 เดือนร้อยละ 58.78 ปัญหาเหล่านี้คือเป็นปัญหาของงานแม่และเด็กที่ต้องช่วยแก้ไข ทารกที่จะเกิดมาอย่างมีสุขภาพแข็งแรง พร้อมเติบโตได้อย่างมีคุณภาพ ต้องเริ่มต้นจากแม่ที่มีสุขภาพดี หญิงตั้งครรภ์สุขภาพดี จะเพิ่มโอกาสที่ลูกจะเกิดมาอย่างสมบูรณ์ และลดความเสี่ยงการเกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ระหว่างการคลอด อันเป็นสาเหตุการตายที่สำคัญของเด็ก อายุต่ำกว่า 1 ปี ในประเทศไทย การส่งเสริมสุขภาพแม่และเด็ก เป็นการดูแลสุขภาพให้แก่มารดาและทารกเริ่มตั้งแต่ระยะตั้งครรภ์ หลังคลอด ระยะให้นมบุตรและการบริบาลทารกตั้งแต่แรกเกิดจนถึงก่อนวัยเรียน การดูแลสุขภาพแม่และเด็กให้มีคุณภาพ โดยเริ่มต้นตั้งแต่ตั้งครรภ์ต้องรู้จักการดูแลสุขภาพของตนเอง เพื่อให้ทารกที่คลอดมีน้ำหนักมากกว่า 2,500 กรัม และจะต้องดูแลบุตรอย่างถูกต้อง เช่น การเลี้ยงดูทารกด้วยนมแม่ ส่งเสริมสายสัมพันธ์ระหว่างแม่และทารก ซึ่งเด็กที่ดื่มนมแม่จะมีค่าเฉลี่ยระดับเชาว์ปัญญา (IQ) ที่ดี ส่งผลต่อการพัฒนาการของเด็กให้สมวัย และฉลาดมากขึ้น การสนับสนุนให้แม่รับประทานอาหารที่มีประโยชน์ส่งผลให้มีน้ำนมแม่เพียงพอที่จะเลี้ยงดูบุตร ตลอดจนการได้รับภูมิคุ้มกันโรคครบตามระยะเวลาที่เหมาะสม และประกอบกับนโยบายของจังหวัดสงขลาในการที่จะขับเคลื่อนโครงการสร้างเสริมสุขภาพเชิงรุก เพื่อลดภาวะคลอดก่อนกำหนด โดยมีการดำเนินการในการดูแลสุขภาพหญิงตั้งครรภ์ สร้างความรู้ และตระหนักถึงอันตรายการคลอดก่อนกำหนดแก่หญิงตั้งครรภ์

งานส่งเสริมสุขภาพ ฝ่ายบริการสาธารณสุข กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม ได้เล็งเห็นความสำคัญของการพัฒนาคุณภาพชีวิตของแม่และเด็กอันส่งผลให้เด็กเกิดมามีสุขภาพอนามัยสมบูรณ์และเติบโตไปเป็นประชากรที่มีคุณภาพของประเทศในอนาคต จึงได้จัดทำโครงการนี้ขึ้น

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. หญิงตั้งครรภ์มีการฝากครรภ์ 12 สัปดาห์เพิ่มขึ้น
    ตัวชี้วัด : หญิงตั้งครรภ์มีการฝากครรภ์ ANC 12 สัปดาห์ จำนวน ร้อยละ 90
    ขนาดปัญหา 0.00 เป้าหมาย 90.00
  • 2. หญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอดได้รับการติดตามดูแล โดยเยี่ยมหลังคลอดและได้รับคำแนะนำในการเลี้ยงดูบุตรด้วยนมแม่
    ตัวชี้วัด : หญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอดได้รับการติดตามดูแล โดยการเยี่ยมหลังคลอดและได้รับคำแนะนำในการเลี้ยงดูบุตรด้วยนมแม่ ร้อยละ 90
    ขนาดปัญหา 0.00 เป้าหมาย 90.00
  • 3. หญิงตั้งครรภ์ หญิงหลังคลอด และผู้ดูแลมีความรู้ในการดูแลทารก
    ตัวชี้วัด : หญิงตั้งครรภ์ หญิงหลังคลอด และผู้ดูแลมีความรู้ในการดูแลทารก ร้อยละ 90
    ขนาดปัญหา 0.00 เป้าหมาย 90.00
  • 4. หญิงตั้งครรภ์ คลอดบุตรโดยบุตรมีชีวิต
    ตัวชี้วัด : หญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด คลอดบุตรโดยบุตรมีชีวิต ร้อยละ 90
    ขนาดปัญหา 0.00 เป้าหมาย 90.00
  • 5. หญิงตั้งครรภ์คลอดบุตรโดยบุตรมีน้ำหนัก มากกว่า 2,500 กรัม
    ตัวชี้วัด : หญิงตั้งครรภ์ คลอดบุตรโดยบุตรมีน้ำหนักมากกว่า 2,500 กรัม ร้อยละ 95
    ขนาดปัญหา 0.00 เป้าหมาย 95.00
  • 6. หญิงตั้งครรภ์มีภาวะโภชนาการตามเกณฑ์
    ตัวชี้วัด : หญิงตั้งครรภ์มีภาวะโภชนาการตามเกณฑ์ร้อยละ 100
    ขนาดปัญหา 0.00 เป้าหมาย 100.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. กิจกรรมอบรมให้ความรู้แก่กลุ่มเป้าหมาย จำนวน 1 ครั้ง
    รายละเอียด
    • ประชุมชี้แจงผู้ที่มีส่วนเกี่ยวข้องเพื่อรับทราบนโยบายและวัตถุประสงค์ของโครงการเพื่อให้เป็นแนวทางเดียวกัน
    • จัดเตรียมวัสดุ อุปกรณ์ บุคลากร และงบประมาณในการดำเนินงาน เตรียมงาน ทำป้าย อุปกรณ์ สถานที่จัดโครงการ
    • จัดอบรมให้ความรู้แก่กลุ่มเป้าหมาย จำนวน 1 ครั้ง

    ค่าใช้จ่าย
    1. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม (กลุ่มเป้าหมาย ผู้เข้าร่วมและเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้อง)
    จำนวน 100 คน x 25 บาท x 1 ครั้ง เป็นเงิน 2,500 บาท
    2. ค่าสมนาคุณวิทยากร จำนวน 1 คน x 600 บาท x 2 ชั่วโมง เป็นเงิน 1,200 บาท
    3. ค่าป้ายไวนิล 1 ผืน ขนาด 2 x 2.5 เมตร x 150 บาท เป็นเงิน 750 บาท

    งบประมาณ 4,450.00 บาท
  • 2. กิจกรรมมอบวัสดุในการส่งเสริมสุขภาพ หญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด
    รายละเอียด
    • รับลงทะเบียนในกลุ่มเป้าหมาย ทุกวันที่ 1-5 ของทุกเดือน (ตารางการลงทะเบียน)
    • นัดรับคูปอง วันศุกร์สัปดาห์ที่ 4 ของเดือน
    • รับนม-ไข่ วันศุกร์-เสาร์ สัปดาห์ที่ 4 ของเดือน
    • จัดทำเอกสารเพื่อนำหลักฐานเบิกค่าใช้จ่ายแต่ละงวด

    หลักฐานการสมัคร
    1. สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนมารดาที่ตั้งครรภ์
    2. สำเนาทะเบียนบ้าน (หญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอดมีชื่ออยู่ในทะเบียนบ้านเขตเทศบาลเมืองคอหงส์ไม่น้อยกว่า 3 เดือน)
    3. สำเนาทะเบียนบ้าน (เด็กทารกมีชื่ออยู่ในทะเบียนบ้านเขตเทศบาลเมืองคอหงส์)
    4. สำเนาสมุดฝากครรภ์

    ค่าใช้จ่าย
    1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์ จำนวน 30 ราย x 1,251 บาท x 6 เดือน เป็นเงิน 225,180 บาท
    - นม UHT ขนาด 180 CC 30 กล่องราคา 480 บาท
    - ไข่ไก่ 30 ฟอง ราคา 165 บาท
    - เกลือไอโอดีนปรุงทิพย์ 500 กรัม ราคา 6 บาท
    - ปลากระป๋อง จำนวน 6 กระป๋อง ราคา 300 บาท
    - น้ำขิงซอง จำนวน 30 ซอง ราคา 300 บาท
    ราคารวม 1,251 บาท
    2. กลุ่มหญิงหลังคลอด จำนวน 50 ราย x 1,251 บาท x 6 เดือน เป็นเงิน 375,300 บาท
    - นม UHT ขนาด 180 CC 30 กล่อง ราคา 480 บาท
    - ไข่ไก่ 30 ฟอง ราคา 165 บาท
    - เกลือไอโอดีนปรุงทิพย์ 500 กรัม ราคา 6 บาท
    - ปลากระป๋อง จำนวน 6 กระป๋อง ราคา 300 บาท
    - น้ำขิงซอง จำนวน 30 ซอง ราคา 300 บาท
    ราคารวม 1,251 บาท

    งบประมาณ 600,480.00 บาท
  • 3. กิจกรรมอบรมแกนนำผู้ดูแลหญิงตั้งครรภ์และ หญิงหลังคลอด
    รายละเอียด
    • ประชุมชี้แจงผู้ที่มีส่วนเกี่ยวข้องเพื่อรับทราบนโยบายและวัตถุประสงค์ของโครงการเพื่อให้เป็นแนวทางเดียวกัน
    • จัดเตรียมวัสดุ อุปกรณ์ บุคลากร และงบประมาณในการดำเนินงาน เตรียมงาน ทำป้าย อุปกรณ์ สถานที่จัดโครงการ
    • ประชุมชี้แจงและให้ความรู้ อสม. ในการลงเยี่ยมกลุ่มเป้าหมาย
    • ออกเยี่ยมแม่และเด็กที่เข้าร่วมโครงการ จำนวน 1 ครั้ง/ราย เพื่อประเมินสุขภาวะ เช่น ภาวะโภชนาการ,วัคซีน,นมแม่
      และพัฒนาการเด็ก
    • ประเมินผลความเปลี่ยนแปลงผู้เข้าร่วมโครงการที่ได้รับวัสดุส่งเสริมสุขภาพ
    • ติดตามภาวะน้ำหนักของทารกแรกเกิด - 6 เดือนที่เข้าร่วมโครงการ
    • สรุปผลการรับ นม-ไข่

    ค่าใช้จ่าย
    1. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม (กลุ่มเป้าหมายและเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้อง)
    จำนวน 40 คน x 25 บาท x 1 ครั้ง เป็นเงิน 1,000 บาท
    2. ค่าสมนาคุณวิทยากร จำนวน 1 คน x 600 บาท x 3 ชั่วโมง เป็นเงิน 1,800 บาท
    3. ค่าป้ายไวนิล จำนวน 1 ผืน ขนาด 2 x 2.5 x 150 บาท เป็นเงิน 750 บาท
    4. ค่าจัดทำเอกสารสรุปโครงการจำนวน 2 เล่ม x 360 บาท เป็นเงิน 720 บาท

    งบประมาณ 4,270.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 เมษายน 2566 ถึง 15 กันยายน 2566

8.
สถานที่ดำเนินการ

ตำบลคอหงส์ อำเภอหาดใหญ่ จังหวัดสงขลา

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 609,200.00 บาท

หมายเหตุ : ทุกรายการสามารถเฉลี่ยกันได้

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. หญิงตั้งครรภ์มีการฝากครรภ์ 12 สัปดาห์เพิ่มขึ้น
  2. หญิงหลังคลอดได้รับการติดตามดูแล โดยเยี่ยมหลังคลอดและได้รับคำแนะนำในการเลี้ยงดูบุตรด้วยนมแม่
  3. มารดาและผู้ดูแลมีความรู้ในการดูแลทารก
  4. หญิงตั้งครรภ์ หญิงหลังคลอด และผู้ดูแลมีความรู้ในการดูแลทารก
  5. หญิงตั้งครรภ์ คลอดบุตรโดยบุตรมีชีวิต และมีน้ำหนักบุตรมากกว่า 2,500 กรัม
  6. เด็กแรกคลอด - 1 ปี ได้รับการดูแลจาก อสม. อย่างต่อเนื่อง
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองคอหงส์ รหัส กปท. L7257

อำเภอหาดใหญ่ จังหวัดสงขลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2566
เรียน ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองคอหงส์
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองคอหงส์ รหัส กปท. L7257

อำเภอหาดใหญ่ จังหวัดสงขลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 609,200.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................