กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะขันธ์ รหัส กปท. L2174

อำเภอชะอวด จังหวัดนครศรีธรรมราช

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2566 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
ขยับกายใส่ใจสุขภาพ ที่นี่เกาะขันธ์
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
กลุ่มคน
1.
2.
3.
4.
5.
3.
หลักการและเหตุผล

กิจกรรมทางกายเพียงพอ (ระดับปานกลางถึงมาก อย่างน้อย 150 นาทีต่อสัปดาห์) ร้อยละของคนที่ออกกำลังกายในชุมชน 69.58 % เท่ากับ 1028 คน เป้าหมายในระยะ 1

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อเพิ่มการมีกิจกรรมทางกายที่เพียงพอในเด็กและวัยรุ่น
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของเด็กและวัยรุ่นอายุ 5-17 ปี ที่มีกิจกรรมทางกายเพียงพอ (ระดับปานกลางถึงมาก อย่างน้อยที่สุด 60 นาทีต่อวัน)
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 70.00
  • 2. เพื่อเพิ่มการมีกิจกรรมทางกายที่เพียงพอในผู้ใหญ่
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของผู้ใหญ่อายุ 18-64 ปี ที่มีกิจกรรมทางกายเพียงพอ (ระดับปานกลางถึงมาก อย่างน้อยที่สุด 150 นาทีต่อสัปดาห์)
    ขนาดปัญหา 64.30 เป้าหมาย 70.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ประชุมสร้างความเข้าใจสมาชิกกลุุ่มออกกำลังกาย หมู่บ้านนำร่อง
    รายละเอียด

    เวทีสร้างความเข้าใจ.... 1.จัดทำป้ายประชาสัมพันธ์โครงการ 1 ป้าย
    2.ค่าตอบแทนวิทยากรในการให้ความรู้ จำนวน 1 คน 2 ชั่วโมง ๆ ละ 300 บาท จำนวน 3 ครั้ง เป็นเงิน 1,800 บาท 3.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 26 คน ๆ ละ 20 บาท จำนวน 3 ครั้ง เป็นเงิน 1560 บาท (กลุ่มเป้าหมาย 80 คน)

    งบประมาณ 3,810.00 บาท
  • 2. กิจกรรมขยับกายตามกติกากลุ่มหมู่บ้านนำร่อง 3 หมู่บ้าน
    รายละเอียด

    กิจกรรมขยับกายตามกติกา
    1.ค่าตอบแทนเต้นผู้นำออกกำลังกาย จำนวน 8 คน จำนวน 8 เดือน เหมาจ่าย 8000 บาท
    2.ตัวบันทึกข้อมูลเพื่อใช้ในการประกอบกิจกรรม จำนวน 3 ตัว ๆ ละ 350 บาท เป็นเงิน 1050 บาท
    3.จัดซื้อเครื่องขยายเสียง จำนวน 1 เครื่องพร้อมไมโครโฟนไร้สาย จำนวน 1 ตัว เป็นเงิน 6500 บาท

    งบประมาณ 15,550.00 บาท
  • 3. ติดตามประเมินผลการขยับกาย ครั้งที่ 1
    รายละเอียด

    การติดตามประเมินผลการขยับกายของสมาชิกของแต่ละกลุ่ม แต่ละ หมู่ที่ 2, หมู่ที่ 4, หมู่ที่ 6 โดยการลงบันทึกกิจกรรมขยับกายเป็นกิจวัตประจำวันของสมาชิก ในการทำงาาน และที่บ้านของแต่ละวันแต่ละบุคคล ในระยะ 3 เดือนเพื่อนำข้อมูลขยับกายมาแลกเปลี่ยนเรียนรู้ผลการเปลี่ยนแปลง ติดตามประเมินผลในที่ครั้งที่ 2 ขยับกายอะไรอย่างไร มีการเปลี่ยนแปลงอะไรบ้างในเรื่องสุขภาพ
    1.ค่าสมุดบันทึกในการขยับกายของสมาชิก จำนวน 80 เล่ม ๆ ละ 25 บาท เป็นเงิน 2,000 บาท

    งบประมาณ 4,560.00 บาท
  • 4. ติดตามประเมินผลการขยับกายครั้งที่ 2
    รายละเอียด

    การติดตามประเมินผลการขยับกายของสมาชิกของแต่ละกลุ่ม แต่ละ หมู่ที่ 2, หมู่ที่ 4, หมู่ที่ 6 โดยการลงบันทึกกิจกรรมขยับกายเป็นกิจวัตประจำวันของสมาชิก ในการทำงาาน และที่บ้านของแต่ละวันแต่ละบุคคล ในระยะ 6 เดือน ของการขยับกายและนำข้อมูลขของการขยับในการจดบันทึกในสมุดในรอบ 3 เดือน ของสมา่ชิกมาแลกเปลี่ยนเรียนรู้โดย วิทยากรกระบวนการ เป็นผู้ดำเนินการแลกเปลี่ยนเรียนรู้เพื้่อให้เกิดผลลัพธ์การขยับกาย ปัจจัยความสำเร็จปัญหาและอุปสรรค และผลกระทบที่เกิดขึ้น ของการขยับกาย
    1.ค่าตอบแทนวิทยากรผู้ดำเนินการ วัดดัชนีมวลกาย จำนวน 2 คน ๆละ 200 บาท จำนวน 3 ครั้ง เป็นเงิน 1200 บาท
    2.ค่าตอบแทนวิทยากรผู้ดำเนินการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ 1 คน ๆ ละ 2 ชั่วโมง ๆ ละ 300 บาท จำนวน 3 ครั้ง เป็นเงิน 1,800 บาท (วิทยากรกระบวนการ เพื่อให้เกิดผลลัพธ์การขยับกาย)
    3.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 26 คน ๆละ 20 บาท จำนวน 3 ครั้ง เป็นเงิน 1560 บาท

    งบประมาณ 4,560.00 บาท
  • 5. สร้างแกนนำในการออกกำลังกาย
    รายละเอียด

    มีแกนนำในการออกกำลังกายสร้างทักษะการเป็นผู้นำของหมู่บ้านนำร่อง 3 หมู่บ้าน อย่างน้อย 4 คน และพัฒนาศักยภาพให้เกิดเป็นทีมสันทนาการของชุมชน 1 ทีม

    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 6. นำเสนอการขยับกายในกิจกรรมของตำบล
    รายละเอียด

    สมาชิกของแต่ละกลุ่ม 3 หมู่บ้าน รวมตัวนำเสนอรูปแบบการขยับกายร่วมกัน เช่นการเดินวิ่ง การรำวงย้อนยุค การเต้นบาสโลบ การเต้นแอโรบิคในกิจกรรมของตำบล งานประเพณีของชุมชน เป็นการพบปะกลุ่มและโชว์ผลงานในการทำกิจกรรมขยับกาย

    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 7. เวทีสรุปคืนข้อมุลผลลัพธ์
    รายละเอียด

    กิจกรรมสรุปผลการเปลี่ยนแปลงของกิจกรรมทางกายของชุมชนนำร่อง 3 หมู่บ้าน โดยมีคณะทำงานโครงการจำนวน 5 คน และแกนนำ 15 คน รวมจำนวน 20 คน สรุปข้อมูลของจำนวนสมาชิกการออกกำลังกายสรุปข้อมุลกิจกรรมทางกาย ผลลัพธ์การขยับกาย ปัจจัยความสำเร็จปัญหาและอุปสรรค และผลกระทบที่เกิดขึ้น ของการขยับกายของแต่ละหมู่แล้วนำข้อมูลสู่ชุมชนของแต่ละหมู่ โดยแกนนำประชาสัมพันธ์ผ่านทางไลน์กลุ่มและหอกระจายข่าวหมู่บ้าน

    งบประมาณ 400.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 กุมภาพันธ์ 2566 ถึง 30 กันยายน 2566

8.
สถานที่ดำเนินการ

ตำบลเกาะขันธ์

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 28,880.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

1.จำนวนผู้ที่ทำกิจกรรมทางกายที่เพียงพอเพิ่มขึ้นในชุมชน

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะขันธ์ รหัส กปท. L2174

อำเภอชะอวด จังหวัดนครศรีธรรมราช

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2566
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะขันธ์
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะขันธ์ รหัส กปท. L2174

อำเภอชะอวด จังหวัดนครศรีธรรมราช

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 28,880.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................