แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2566 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
ป้องกันภาวะสมองเสื่อมในผู้สูงอายุ
-
1. 1.เพื่อให้กลุ่มเป้าหมาย มีความรู้เกี่ยวกับภาวะสมองเสื่อมในผู้สูงอายุ 2.เพื่อให้ผู้กลุ่มเป้าหมายทราบถึงแนวทางในการดูแลสุขภาพตนเองเพื่อป้องกันการเกิดภาวะสมองเสื่อมด้วยศาสตร์การแพทย์แผนไทย 3.เพื่อให้กลุ่มเป้าหมาย สามารถนำศาสตร์การแพทย์แผนไทยเพื่อป้องกันภาวะสมองเสื่อมไปปรับใช้เองได้ในชีวิตประจำวันตัวชี้วัด : 1. กลุ่มเป้าหมาย ไม่น้อยกว่าร้อยละ 80 มีความรู้เกี่ยวกับภาวะสมองเสื่อมในผู้สูงอายุ 2. กลุ่มเป้าหมายไม่น้อยกว่าร้อยละ 80 ทราบถึงแนวทางในการดูแลสุขภาพตนเองเพื่อป้องกันการเกิดภาวะสมองเสื่อมด้วยศาสตร์การแพทย์แผนไทย 3. กลุ่มเป้าหมาย ไม่น้อยกว่าร้อยละ80 สามารถนำศาสตร์การแพทย์แผนไทยเพื่อป้องกันภาวะสมองเสื่อมไปปรับใช้เองได้ในชีวิตประจำวันขนาดปัญหา 11.00 เป้าหมาย 0.00
- 1. โครงการป้องกันภาวะสมองเสื่อมในผู้สูงอายุรายละเอียด
- ค่าวิทยากรให้ความรู้เรื่องการทำยาดมสมุนไพรในผู้สูงอายุ ช.ม. ละ 300 บาท x 6 ช.ม.เป็นเงิน1,800 บาท
- ค่าอาหารกลางวัน สำหรับกลุ่มเป้าหมายจำนวน 45 คน ๆ ละ 80 บาท/มื้อ จำนวน 1 มื้อเป็นเงิน3,600 บาท
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม สำหรับกลุ่มเป้าหมาย จำนวน 45 คน ๆ ละ 35 บาท/มื้อ จำนวน2มื้อเป็นเงิน3,150 บาท
- ค่าป้ายโครงการฯ ขนาด 1.2 x 3.5 เมตร ในราคาตารางเมตรละ 120 บาท เป็นเงิน630 บาท
- ค่าถ่ายเอกสารประกอบการอบรมจำนวน 45 เล่ม ๆ ละ 16 บาท เป็นเงิน720 บาท
- ค่าวัสดุสำนักงาน เป็นเงิน825 บาท
- ค่าตอบแทนอสม.ในการติดตามงาน 67 คน ๆ ละ 75 บาทเป็นเงิน5,025บาท
- ค่าอุปกรณ์ที่ใช้ในการทำยาดมสมุนไพร เช่น สมุนไพรสด สมุนไพรแห้ง ขวดแก้ว เป็นเงิน2,250บาท หมายเหตุค่าใช้จ่ายทุกรายการสามารถถัวเฉลี่ยจ่ายแทนกันได้
งบประมาณ 18,000.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 พฤศจิกายน 2565 ถึง 30 กันยายน 2566
ประชาชนในเขต รพ.สต.สงาว
รวมงบประมาณโครงการ 18,000.00 บาท
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................