แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2566 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
-
1. 1.เพื่อสร้างความรู้ความเข้าใจในการส่งเสริมสุขภาพป้องกันโรคให้กับกลุ่มอาชีพเกษตรกร 2.เพื่อส่งเสริมให้สมาชิกกลุ่มเกษตรกรมีการจัดกิจกรรมส่งเสริมสุขภาพป้องกันโรคและลดความเสี่ยงจากการทำงาน 3.เพื่อเสริมศักยภาพการจัดการสภาพแวดล้อมในการทำงานและส่งเสริมสุขภาพป้องกันโรคจากการทำงานตัวชี้วัด : 1. กลุ่มเป้าหมายมีความรู้และสามารถป้องกันตนเองจากการใช้สารเคมีอย่างถูกต้อง ร้อยละ 80 2. กลุ่มเป้าหมายได้รับการตรวจสารเคมีในเลือด ร้อยละ 80 3. เกษตรกรที่ตรวจพบสารเคมีตกค้างในเลือดในระดับเสี่ยง และไม่ปลอดภัยได้รับการปรับเปลี่ยน ร้อยละ 80ขนาดปัญหา 9.00 เป้าหมาย 95.00
- 1. โครงการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคจากการทำงานสำหรับกลุ่มอาชีพเกษตรกรรายละเอียด
- ค่าวิทยากรให้ความรู้เรื่องพัฒนาการ ช.ม. ละ 300 บาท x 6 ชม เป็นเงิน 1,800 บาท
- ค่าอาหารกลางวัน สำหรับกลุ่มเป้าหมาย จำนวน 70 คน ๆ ละ 80 บาท/มื้อ จำนวน 1 มื้อ เป็นเงิน5,600บาท
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม สำหรับกลุ่มเป้าหมาย จำนวน 70คน ๆ ละ 35 บาท/มื้อ จำนวน 2 มื้อ เป็นเงิน4,900บาท
- ค่าป้ายโครงการฯ ขนาด 1.2 x 3.5 เมตร ในราคาตารางเมตรละ 120 บาท เป็นเงิน630 บาท
- ค่าถ่ายเอกสารประกอบการอบรม จำนวน 70 เล่ม ๆ ละ 20 บาท เป็นเงิน 1,400 บาท
- ค่าตอบแทน อสม.ในการออกติดตามงาน 44 คนๆ 75บาท เป็นเงิน 3,300 บาท
- ค่าวัสดุสำนักงานเป็นเงิน370บาท
งบประมาณ 18,000.00 บาท - ค่าวิทยากรให้ความรู้เรื่องพัฒนาการ ช.ม. ละ 300 บาท x 6 ชม เป็นเงิน 1,800 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 พฤศจิกายน 2565 ถึง 30 กันยายน 2566
ประชาชนในเขตรับผิดชอบ รพ.สต.สงาว
รวมงบประมาณโครงการ 18,000.00 บาท
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................