แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2566 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
-
1. ๑.เพื่อให้ เยาวชนมีความรู้เกี่ยวกับอันตรายจากสารเสพติด และโรคที่จะตามมาหลังใช้สารเสพติด ๒. เพื่อให้ เยาวชน. สามารถจัดตั้งชมรมทูบีนัมเบอร์วันและดำเนินการได้อย่างเป็นรูปธรรม 3. เพื่อให้ เยาวชน มีทัศนคติที่ถูกต้องเกี่ยวกับการรณรงค์ป้องกันและแก้ไขยาเสพติด มีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมให้ปลอดภัยจากยาเสพติดตัวชี้วัด : ๑.กลุ่มเป้าหมายมีความรู้เพิ่มขึ้น เรื่อง ยาเสพติดร้อยละ ๘๐ ๒.กลุ่มเป้าหมายมีความพึงพอใจ ร้อยละ ๘๐ ๓.กลุ่มเป้าหมายสามารถจัดตั้งชมรม ทูบีนัมเบอร์วันดำเนินงานรณรงค์ป้องกันและ แก้ไขปัญหายาเสพติดร้อยละ ๘๐ขนาดปัญหา 6.00 เป้าหมาย 0.00
- 1. เยาวชนรุ่นใหม่ไม่ใช้ยาเสพติดรายละเอียด
-ค่าอาหารกลางวันจำนวน 70 คน x 80 บาท X ๑ วันเป็นเงิน5,600บาท -ค่าอาหารว่าง เครื่องดื่ม เช้าบ่าย 70 คน X 70 บาทเป็นเงิน4,900บาท -ค่าวัสดุสำนักงานเป็นเงิน3,220บาท -ค่าถ่ายเอกสาร 70 ชุด X 20 บาท เป็นเงิน1,40๐บาท -ค่าป้ายโครงการฯ ขนาด 1.2 x 3.5 เมตร ตรม.ละ 120 บาท เป็นเงิน630 บาท -ค่าวิทยากร - วิทยากรเดี่ยว จำนวน ๓ คน จำนวน ๓ ชม.ๆ ละ ๓๐๐ บาท เป็นเงิน 900 บาท - วิทยากรกลุ่มจำนวน ๓ คน จำนวน ๓ ชม.ๆ ละ 150 บาท เป็นเงิน1,350 บาท หมายเหตุค่าใช้จ่ายทุกรายการสามารถถัวเฉลี่ยจ่ายแทนกันได้
งบประมาณ 18,000.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 พฤศจิกายน 2565 ถึง 30 กันยายน 2566
ประชาชนในเขต รพ.สต.สงาว
รวมงบประมาณโครงการ 18,000.00 บาท
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................