แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2566 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
-
1. (เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพป้องกันโรคฟื้นฟูสมรรถภาพและรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุกรวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพและการป้องกันโรค) 3.1 เพื่อให้กลุ่มเป้าหมายมีความรู้เรื่องโรคและภาวะแทรกซ้อนจากโรค 3.2 เพื่อให้กลุ่มเป้าหมายมีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพที่เหมาะสมกับโรค 3.3 เพื่อให้กลุ่มเป้าหมายมีพฤติกรรมสุขภาพที่เหมาะสมในการป้องภาวะแทรกซ้อนจากโรคได้ 3.4 เพื่อให้กลุ่มเป้าหมายที่มีความผิดปกติ ได้รับการส่งต่อ เพื่อรับการรักษาที่เหมาะสมตัวชี้วัด : 1. กลุ่มเป้าหมายมีความรู้เรื่องโรคและภาวะแทรกซ้อนจากโรค ไม่น้อยกว่าร้อยละ 80 2. กลุ่มเป้าหมายมีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพที่เหมาะสมกับโรค ไม่น้อยกว่าร้อยละ 80 3. กลุ่มเป้าหมายมีพฤติกรรมสุขภาพที่เหมาะสมในการป้องภาวะแทรกซ้อนจากโรค ไม่น้อยกว่า ร้อยละ 80 4. กลุ่มเป้าหมายที่มีความผิดปกติ ได้รับการส่งต่อ เพื่อรับการรักษาที่เหมาะสม ร้อยละ 100ขนาดปัญหา 12.00 เป้าหมาย 0.00
- 1. โครงการส่งเสริมและป้องกันภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง ปีงบประมาณ 2566รายละเอียด
- ค่าวิทยากร ช.ม. ละ 300 บาท x 6 ชมเป็นเงิน1,800 บาท
- ค่าอาหารกลางวัน สำหรับกลุ่มเป้าหมายจำนวน 100 คน ๆ ละ 80 บาท/มื้อ จำนวน 1 มื้อ เป็นเงิน8,000บาท
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม สำหรับกลุ่มเป้าหมายจำนวน 100คน ๆ ละ 35 บาท/มื้อ จำนวน2มื้อ เป็นเงิน7,000บาท
- ค่าป้ายโครงการฯ ขนาด 1.2 x 3.5 เมตร ในราคาตารางเมตรละ 150 บาทเป็นเงิน630บาท
- ค่าวัสดุสำนักงานเป็นเงิน570บาท หมายเหตุค่าใช้จ่ายทุกรายการสามารถถัวเฉลี่ยจ่ายแทนกันได้
งบประมาณ 18,000.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 พฤศจิกายน 2565 ถึง 30 กันยายน 2566
ประชาชนในเขต รพ.สต.สงาว
รวมงบประมาณโครงการ 18,000.00 บาท
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................