แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านนา รหัส กปท. L1484
อำเภอปะเหลียน จังหวัดตรัง
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2566 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
- 1. อบรมให้ความรู้รายละเอียด
- กิจกรรมอบรมให้ความรู้เกี่ยวกับสารเสพติดในสถานศึกษา 2 รุ่น
- ค่าวิทยากร 2 รุ่น เป็นเงิน 1,000 บาท
- อาหารกลางวัน จำนวน 100 คน คนละ 50 บาท เป็นเงิน 5,000 บาท
- อาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 100 คน คนละ 25 บาท เป็นเงิน 2,500 บาท
งบประมาณ 8,500.00 บาท - 2. จัดบอร์ดต้านยาเสพติดรายละเอียด
- กิจกรรมจัดบอร์ดค้านยาเสพติด จัดบอร์ดให้ได้รู้ถึงโทษภัยและอันตรายของยาเสพติด วิธีป้องกัน และหลีกเลี่ยงให้ห่างไกลยาเสพติด
- กระดาษโปสเตอร์สี 2 หน้า จำนวน 40 แผ่น แผ่นละ 10 บาท เป็นเงิน 400 บาท
- กาวสองหน้าแบบบาง จำนวน 15 ม้วน ม้วนละ 38 บาท เป็นเงิน 570 บาท
- โฟมเทปกาวสองหน้า จำนวน 15 ม้วน ม้วนละ 195 บาท เป็นเงิน 2,925 บาท
- กระดาษ A4 จำนวน 5 รีม รีมละ 120 บาท เป็นเงิน 600 บาท
- MAX เครื่องยิง จำนวน 1 ตัว เป็นเงิน 1,400 บาท
- ลูก MAX ยิง จำนวน 5 กล่อง กล่องละ 80 บาท เป็นเงิน 400 บาท
- กาวลาเท็กซ์ ขนาด 32 ออนซ์ จำนวน 5 ขวด ขวดละ 65 บาท เป็นเงิน 325 บาท
- กาวลาเท็กซ์ ขนาด 4 ออนซ์ จำนวน 10 ขวด ขวดละ 25 บาท เป็นเงิน 250 บาท
- มีดคัตเตอร์อเนกประสงค์ จำนวน 5 ด้าม ด้ามละ 99 บาท เป็นเงิน 495 บาท
- กรรไกร จำนวน 10 ด้าม ด้ามละ 69 บาท เป็นเงิน 690 บาท
งบประมาณ 8,055.00 บาท - 3. เดินรณรงค์รายละเอียด
- กิจกรรมเดินรณรงค์ต่อต้านยาเสพติด เนื่องในวันต่อต้านยาเสพติดโลก
- ป้ายไวนิล ขนาด 2 เมตร เมตรละ 150 บาท จำนวน 4 ผืน ผืนละ 300 บาท เป็นเงิน 1,200 บาท
- กระดาษการ์ดขาว จำนวน 3 ห่อ ห่อละ 150 บาท เป็นเงิน 450 บาท
- กระดาษโปสเตอร์แข็งสี จำนวน 40 แผ่น แผ่นละ 15 บาท เป็นเงิน 600 บาท
- สติ๊กเกอร์ใสแผ่นใหญ่ จำนวน 50 แผ่น แผ่นละ 30 บาท เป็นเงิน 1,500 บาท
งบประมาณ 3,750.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 พฤษภาคม 2566 ถึง 29 กันยายน 2566
รวมงบประมาณโครงการ 20,305.00 บาท
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านนา รหัส กปท. L1484
อำเภอปะเหลียน จังหวัดตรัง
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านนา รหัส กปท. L1484
อำเภอปะเหลียน จังหวัดตรัง
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................