กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าม่วง รหัส กปท. L5189

อำเภอเทพา จังหวัดสงขลา

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2566 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการเยาวชนต่อต้านเพื่อเอาชนะยาเพติด ปีที่ 2 รพ.สต.พรุชิง
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลพรุชิง
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. ข้อที่ 1. เพื่อให้เยาวชนในสถานศึกษา ได้รับรู้และรับทราบถึงปัญหาและพิษภัยของยาเสพติด
    ตัวชี้วัด : 1.มีเยาวชนเข้าร่วมโครงการ ร้อยละ 80 2.เยาวชนทุกคนได้รับความรู้ และทราบถึงพิษภัยของยาเสพติด ร้อยละ 80
    ขนาดปัญหา 80.00 เป้าหมาย 80.00
  • 2. ข้อที่ 2. เพื่อสร้างผู้นำเยาวชนในสถานศึกษา ในการต่อต้านและป้องกันการแพร่ระบาดของยาเสพติดในสถานศึกษา และชุมชน
    ตัวชี้วัด : 1.มีผู้นำเยาวชนในการต่อต้านและป้องกันการแพร่ระบาดของยาเสพติดในสถานศึกษาและชุมชน ร้อยละ 80
    ขนาดปัญหา 80.00 เป้าหมาย 80.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. กิจกรรมให้ความรู้เกี่ยวกับยาเสพติด และการปฏิเสธเมื่อถูกชักชวน
    รายละเอียด

    ดำเนินการให้ความรู้แก่เยาวชน ในโรงเรียน ในพื้นที่รับผิดชอบ รพ.สต.พรุชิง โดยการจัดกิจกรรมเป็นรุ่น จำนวน 5 รุ่น รุ่นที่ 1โรงเรียนบ้านนาจวกจำนวน 65 คน กิจกรรมจัดอบรม -Pre-test ก่อนจัดอบรม
    -จัดอบรมสร้างความสัมพันธ์ละวางใจ บรรยายถึงความสำคัญปัญหายาเสพติด -บรรยายให้ความรู้เรื่องสถานการณ์ยาเสพติด -ร่วมกันวิเคราะห์ และแก้ปัญหายาเสพติด --จัดตั้งภาคีเครือข่าย -Post- test หลังจัดอบรม -ติดตามประเมินผล -ค่าวิทยากร จำนวน3 ชั่วโมง ชั่วโมงละ 600 บาท เป็นเงิน1,800 บ. -ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 65 คน คนละ 25 บาท เป็นเงิน 1,625 บ. รวมเป็นเงิน 3,425 บาท

    รุ่นที่ 2โรงเรียนบ้านกระอานจำนวน 175 คน กิจกรรมจัดอบรม -Pre-test ก่อนจัดอบรม
    -จัดอบรมสร้างความสัมพันธ์ละวางใจ บรรยายถึงความสำคัญปัญหายาเสพติด -บรรยายให้ความรู้เรื่องสถานการณ์ยาเสพติด -ร่วมกันวิเคราะห์ และแก้ปัญหายาเสพติด --จัดตั้งภาคีเครือข่าย -Post- test หลังจัดอบรม -ติดตามประเมินผล -ค่าวิทยากร จำนวน3 ชั่วโมง ชั่วโมงละ 600 บาท เป็นเงิน1,800 บ. -ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 175คน คนละ 25 บาท เป็นเงิน 4,375 บาท รวมเป็นเงิน 6,175 บาท

    รุ่นที่ 3โรงเรียนบ้านพรุชิงจำนวน 61 คน กิจกรรมจัดอบรม -Pre-test ก่อนจัดอบรม
    -จัดอบรมสร้างความสัมพันธ์ละวางใจ บรรยายถึงความสำคัญปัญหายาเสพติด -บรรยายให้ความรู้เรื่องสถานการณ์ยาเสพติด -ร่วมกันวิเคราะห์ และแก้ปัญหายาเสพติด -จัดตั้งภาคีเครือข่าย -Post- test หลังจัดอบรม -ติดตามประเมินผล -ค่าวิทยากร จำนวน3 ชั่วโมง ชั่วโมงละ 600 บาท เป็นเงิน1,800 บ. -ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน61 คน คนละ 25 บาท เป็นงิน1,525 บ. รวมเป็นเงิน 3,325

    รุ่นที่ 4โรงเรียนบ้านควนหรันจำนวน 35 คน กิจกรรมจัดอบรม -Pre-test ก่อนจัดอบรม
    -จัดอบรมสร้างความสัมพันธ์ละวางใจ บรรยายถึงความสำคัญปัญหายาเสพติด -บรรยายให้ความรู้เรื่องสถานการณ์ยาเสพติด -ร่วมกันวิเคราะห์ และแก้ปัญหายาเสพติด -จัดตั้งภาคีเครือข่าย -Post- test หลังจัดอบรม -ติดตามประเมินผล -ค่าวิทยากร จำนวน3 ชั่วโมง ชั่วโมงละ 600 บาท เป็นเงิน1,800 บ. -ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 35 คน คนละ 25 บาท เป็นเงิน 875 บาท รวมเป็นเงิน 2,675 บาท

    รุ่นที่ 5โรงเรียนอนุสรณ์เตรียมปัญญาจำนวน
    120 คน กิจกรรมจัดอบรม -Pre-test ก่อนจัดอบรม
    -จัดอบรมสร้างความสัมพันธ์ละวางใจ บรรยายถึงความสำคัญปัญหายาเสพติด -บรรยายให้ความรู้เรื่องสถานการณ์ยาเสพติด -ร่วมกันวิเคราะห์ และแก้ปัญหายาเสพติด -จัดตั้งภาคีเครือข่าย -Post- test หลังจัดอบรม -ติดตามประเมินผล -ค่าวิทยากร จำนวน3 ชั่วโมง ชั่วโมงละ 600 บาท เป็นเงิน1,800 บ. -ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน120 คน คนละ 25 บาท เป็นเงิน 3,000 บาท รวมเป็นเงิน 4,800 บาท

    วัสดุอุปกรณ์ในการอบรมให้ความรู้ -ค่าเอกสารประกอบการอบรมให้ความรู้ จำนวน 456 ชุด ชุดละ 25 บาท เป็นเงิน 11,400 บาท
    -ค่าปากกาเคมี 2หัว 12 สี จำนวน3 กล่อง กล่องละ 200 บาท เป็นเงิน 600 บาท -ค่ากระดาษปรู๊ฟ จำนวน100 แผ่น แผ่นละ 5 บาท เป็นเงิน 500 บาท -ค่ากระดาษ A4จำนวน 2 รีม รีมละ140 บาท เป็นเงิน 280 บาท -ค่าป้ายไวนิลโครงการ ขนาด 2 X 3 จำนวน1 ป้าย เป็นเงิน 1,200 บาท รวมเป็นเงิน 13,980 บาท

    งบประมาณ 34,380.00 บาท
  • 2. จัดตั้งแกนนำเยาวชนต่อต้านยาเสพติด
    รายละเอียด

    ขอตัวแทนนักเรียนจากโรงเรียนเป้าหมาย โรงเรียนละ 4 คน เพื่อเป็นแกนนำในการจัดตั้งแกนนำเยาวชนต่อต้านยาเสพติดโดยแกนนำมีหน้าที่ ดังนี้ 1. ประชาสัมพันธ์ถึงโทษของยาเสพติด
    2. เป็นตัวอย่างที่ดีในการไม่เข้าไปยุ่งเกี่ยวกับยาเสพติด 3. เป็นแกนนำในการต่อต้านยาเสพติด และเข้าร่วมกิจกรรมเพื่อต่อต้านยาเสพติดภายในโรงเรียนของตน กิจกรรมนี้ไม่ใช้งบประมาณ

    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 3. ติดตามสถานการณ์การปฏิเสธยาเสพติดของเยาวชนกลุ่มเป้าหมาย เพื่่อให้ความช่วยเหลือในกลุ่มที่มีปัญหา
    รายละเอียด

    ไม่ใช้งบประมาณ

    งบประมาณ 0.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 พฤษภาคม 2566 ถึง 30 กันยายน 2566

8.
สถานที่ดำเนินการ

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 34,380.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. เยาวชนในสถานศึกษา ได้รับรู้ถึงความสำคัญของปัญหายาเสพติด
  2. เยาวชนในสถานศึกษามีประสบการณ์ตรง ในการเรียนรู้ปัญหาที่เกิดจากยาเสพติด ปัญหาชีวิต ปัญหาสุขภาพ เพื่อสร้างภูมิคุ้มกันปัญหาอันอาจจะเกิดขึ้นได้จากตนเองและคนรอบข้าง
  3. มีการช่วยเหลือเกื้อกูลกัน เข้าใจเยาวชนมากขึ้น
  4. มีเครือข่ายแกนนำเยาวชนในการป้องกันปัญหายาเสพติด
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าม่วง รหัส กปท. L5189

อำเภอเทพา จังหวัดสงขลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2566
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าม่วง
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ท่าม่วง รหัส กปท. L5189

อำเภอเทพา จังหวัดสงขลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 34,380.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................