แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านนา รหัส กปท. L1484
อำเภอปะเหลียน จังหวัดตรัง
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2566 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
- 1. ออกกำลังกายเป็นยาวิเศษรายละเอียด
- ค่าตอบแทนวิทยากรจำนวน 2 ท่าน ท่านละ 4 ชั่วโมง ชั่วโมละ 400 บาท เป็นเงิน 3,200 บาท
- ค่าสมุดอบรมจำนวน 30 เล่ม เล่มละ 10 บาท เป็นเงิน 300 บาท
- กระดาษ A4 จำนวน 2 รีม รีมละ 220 บาท เป็นเงิน 440 บาท
- ปากกาไฮไลน์ 25 ด้าม ด้ามละ 32 บาท เป็นเงิน 800 บาท
- ปากกาเคมี 12 ด้าม ด้ามละ 15 บาท เป็นเงิน 180 บาท
- กระดาษบรู๊ฟจำนวน 20 แผ่น แผ่นละ 5 บาท เป็นเงิน 100 บาท
- ดินสอไม้ 2B จำนวน 30 แท่ง แท่งละ 5 บาท เป็นเงิน 150 บาท
- ลูกฟุตบอล จำนวน 6 ลูก ลูกละ 150 บาท เป็นเงิน 900 บาท
- ลูกวอลเลย์บอล จำนวน 6 ลูก ลูกละ 250 บาท เป็นเงิน 1,500 บาท
- ลูกเปตอง จำนวน 6 ชุด ชุดละ 200 บาท เป็นเงิน 1,200 บาท
- เชือกกระโดดจำนวน 35 ชิ้น ชิ้นละ 110 บาท เป็นเงิน 3,850 บาท
- ฮูล่าฮูปรอบวง 55 ซม. จำนวน 12 ชิ้น ชิ้นละ 85 บาท เป็นเงิน 1,020 บาท
- ปั้มลมสำหรับเติมลมบอลชนิดต่าง ๆ จำนวน 1 ชุด ราคา 190 บาท
- ค่าป้ายไวนิลกิจกรรม ขนาด 2.5 x 1.2 เมตร จำนวน 3 ตร.ม. ตารางเมตรละ 150 บาท เป็นเงิน 450 บาท
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 44 คน คนละ 1 มื้อ มื้อละ 25 บาท เป็นเงิน 1,100 บาท
งบประมาณ 15,380.00 บาท - 2. ฺBig Exercise Dayรายละเอียด
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม นักเรียนและครู จำนวน 44 คน ผู้ปกครองจำนวน 35 คน ผู้นำและบุคคลที่สนใจ จำนวน 10 คน รวมจำนวน 89 คน คนละ 1 มื้อ มื้อละ 25 บาท เป็นเงิน 2,225 บาท
งบประมาณ 2,225.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 17 พฤษภาคม 2566 ถึง 29 กันยายน 2566
รวมงบประมาณโครงการ 17,605.00 บาท
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านนา รหัส กปท. L1484
อำเภอปะเหลียน จังหวัดตรัง
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านนา รหัส กปท. L1484
อำเภอปะเหลียน จังหวัดตรัง
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................