กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลโตนดด้วน รหัส กปท. L3318

อำเภอควนขนุน จังหวัดพัทลุง

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2566 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการอาหารปลอดภัยใส่ใจผู้บริโภคเพื่อสร้างเสริมสุขภาพ ปีงบประมาณ พ.ศ.2566
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
เทศบาลตำบลโตนดด้วน
3.
หลักการและเหตุผล

อาหารเป็นหนึ่งในปัจจัยที่จำเป็นต่อการดำรงชีวิต การบริโภคอาหารที่ไม่สะอาด ไม่ปลอดภัยเป็นสาเหตุสำคัญของการเกิดโรคภัยไข้เจ็บ โดยมีเชื้อโรคและสารปนเปื้อนหลายชนิดที่เป็นอันตรายถึงชีวิต หลักสำคัญในการเลือกรับประทานอาหาร นอกเหนือจากรสชาติอาหารแล้ว สิ่งที่ต้องคำนึงและพิจารณาควบคู่ไปด้วย คือ คุณค่าตามหลักโภชนาการคุณภาพความสะอาดและปราศจากสารปนเปื้อน การบริโภคอาหารเพื่อให้ได้อาหารที่สะอาดปลอดภัยมีคุณค่าตามหลักโภชนาการและปราศจากสารปนเปื้อนนั้น จำเป็นต้องมีระบบการดูแลควบคุมตรวจสอบคุณภาพความปลอดภัยของอาหารทุกกระบวนการ ฉะนั้นเพื่อให้ประชาชนสามารถจัดหาอาหารที่สะอาดปลอดภัยมาบริโภคได้ หน่วยงานที่เกี่ยวข้อง จึงจำเป็นต้องมีระบบการดูแลควบคุมตรวจสอบคุณภาพความปลอดภัยของอาหาร และดำเนินการประชาสัมพันธ์ให้ประชาชนทั่วไปสามารถรับทราบข้อมูลและเข้าถึงการบริโภคอาหารที่สะอาดและปลอดภัยได้ ซึ่งในตำบลโตนดด้วนมีกลุ่มปลูกผักปลอดสารพิษอยู่หลายหมู่บ้าน เช่นหมู่ที่2 หมู่ที่ 3 หมู่ที่ 5 และหมู่ที่8เทศบาลตำบลโตนดด้วนได้เล็งเห็นความสำคัญของปัญหาดังกล่าว จึงได้จัดทำโครงการอาหารปลอดภัยใส่ใจผู้บริโภคเพื่อเป็นการเฝ้าระวังและประกันคุณภาพของอาหาร เพื่อเป็นการพัฒนาและสร้างความรู้แก่ผู้ประกอบการและผู้บริโภคให้ตระหนักถึงความสำคัญของการเลือกซื้ออาหารที่เหมาะสมอันจะส่งผลให้ประชาชนได้บริโภคอาหารที่สะอาดปลอดภัยต่อไป

เทศบาลตำบลโตนดด้วน เล็งเห็นถึงความสำคัญและความปลอดภัยของผู้บริโภคในตำบลโตนดด้วนจึงได้จัดทำโครงการอาหารปลอดภัยใส่ใจผู้บริโภคเพื่อสร้างเสริมสุขภาพ เพื่อให้ประชาชนมีความรู้ เรื่องความปลอดภัยด้านอาหารที่สะอาด การผลิตอาหารที่ปลอดสารเคมี สินค้ามีคุณภาพ มีการรณรงค์และประชาสัมพันธ์ให้ประชาชนในตำบลโตนดด้วน ปลูกผักปลอดสารพิษ เพื่อนำไปประกอบอาหารจะได้บริโภคผักปลอดสารพิษ ทำให้ประชาชนปลอดโรค ปลอดภัย ร่างกายสุขภาพแข็งแรง อันจะนำไปสู่การมีสุขภาวะที่ดีของประชาชน ต่อไป

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. 1.เพื่อสร้างความรู้ ความเข้าใจให้กับผู้ผลิตพืชผัก เรื่องความปลอดภัยด้านอาหาร การผลิตพืชผักที่สะอาด มีคุณภาพปลอดสารพิษ
    ตัวชี้วัด : 1.ผู้เข้าร่วมโครงการ มีความรู้ ความเข้าใจ เรื่องความปลอดภัยด้านอาหาร การผลิตพืชผักที่สะอาด มีคุณภาพปลอดสารพิษ
    ขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 100.00
  • 2. เพื่อสง่เสริมให้ผู้ผลิตพืชผักมีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการปลูกผักปลอดสารพิษลดการใช้สารเคมี
    ตัวชี้วัด : ผู้เข้าร่วมโครงการมีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการปลูกผักปลอดสารพิษลดการใช้สารเคมี
    ขนาดปัญหา 80.00 เป้าหมาย 100.00
  • 3. เพื่อให้ผู้ผลิตพืชผักได้รับการตรวจสารปนเปื้อนในพืชพืชผักตามมาตรฐาน GAP
    ตัวชี้วัด : ผู่้เข้าร่วมโครงการได้รับการตรวจสารปนเปื้อนในพืชผักตามมาตรฐาน GAP
    ขนาดปัญหา 80.00 เป้าหมาย 100.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. กิจกรรมตรวจหาสารเคมีในเลือด (ครั้งที่ 1)
    รายละเอียด

    1 ชั่งน้ำหนัก และวัดความดันโลหิตสูง(ก่อนการปรับเปลี่่ยนพฤติกรรม) 2 เจาะหาสารเคมีในเลือดแก่ผู้เข้าร่วมโครงการ 3 วิเคราะห์หาสารพิษในเลือดแก่ผู้เข้าร่วมโครงการ ครั้งที่ 1 -ค่าชุดอุปกรณ์ตรวจหาโคลีนแอสเตอเรสในเลือด จำนวน 2 ชุดๆละ 2,000 บาท

    งบประมาณ 4,000.00 บาท
  • 2. กิจกรรมอบรม ให้ความรู้ เรื่องอาหารปลอดภัยใส่ใจผู้บริโภค
    รายละเอียด

    กิจกรรมย่อยอบรมให้ความรู้แก่เกษตรกรผู้เข้าร่วมโครงการ - โทษของสารเคมีกำจัดศัตรูพืช - ให้ความรู้เรื่องอาหารปลอดภัยใส่ใจผู้บริโภค - การให้ความรู้เกี่ยวกับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม การลดภาวะเสี่ยงในการเกิดโรคต่างๆ - การส่งเสริมเกษตรอินทรีย์ มาใช้สารชีวินทรีย์ในการป้องกันศัตรูพืช ในการปลูกผักปลอดสารพิษ

    2.2.แต่งตั้งคณะทำงานในการขับเคลื่อนกลุ่มปลูกผักปลอดสารพิษ2.1 กิจกรรมย่อยอบรมให้ความรู้แก่เกษตรกรผู้เข้าร่วมโครงการ - โทษของสารเคมีกำจัดศัตรูพืช - ให้ความรู้เรื่องอาหารปลอดภัยใส่ใจผู้บริโภค - การให้ความรู้เกี่ยวกับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม การลดภาวะเสี่ยงในการเกิดโรคต่างๆ - การส่งเสริมเกษตรอินทรีย์ มาใช้สารชีวินทรีย์ในการป้องกันศัตรูพืช ในการปลูกผักปลอดสารพิษ

    2.2.แต่งตั้งคณะทำงานในการขับเคลื่อนกลุ่มปลูกผักปลอดสารพิษ

    1. ค่าสมนาคุณวิทยากร จำนวน 2 คน จำนวน 6 ชั่วโมง ๆละ 600 บาท เป็นเงิน 3,600 บาท
    2. ค่าป้ายไวนิลชื่อโครงการ จำนวน 1 ป้าย ขนาด 1.2x2.4 เมตร เป็นเงิน 518 บาท
    3. ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 1 มื้อ ๆ ละ 60 บาท วิทยากร 2 คน ผู้เข้าอบรม 30 คน เจ้าหน้าที่4 คน เป็นเงิน 2,160 บาท
    4. ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 2 มื้อ ๆ ละ 25 บาท ผู้เข้าอบรม 30 คน วิทยากร2 คน เจ้าหน้าที่ 4 คนเป็นเงิน 1,800 บาท
    5. ค่าจัดซื้อชุดน้ำยาตรวจสารปนเปื้อนในอาหาร จำนวน2 ชุด เป็นเงิน 5,580 บาท 6.จัดซื้อเมล็ดพันธุ์ผัก เช่น
      -ผักบุ้ง 30 ซอง ๆ ละ 25 บ. เป็นเงิน 750 บ. -ผักคะน้า 30 ซอง ๆ ละ 25 บ. เป็นเงิน 750 บ.
      -ผักกาดขาว 30 ซอง ๆ ละ 25 บ. เป็นเงิน 750 บ. -ผักกวางตุ้ง 30 ซอง ๆ ละ25 บ. เป็นเงิน 750 บ. -ถั่วฝักยาว 30 ซอง ๆ ละ25 บ. เป็นเงิน 750 บ.
    6. ค่าจัดซื้อวัสดุอุปกรณ์ทำปุ๋ยหมักน้ำฆ่าแมลง/ปุ๋ยหมักแห้ง

    - ปุ๋ยคอก จำนวน 40 กระสอบ ๆ ละ 40 บ. เป็นเงิน 1,600 บ. - แกลบดำ จำนวน 20 กระสอบ ๆ ละ50 บ. เป็นเงิน 1,000 บ. - กากน้ำตาล จำนวน50กก. ๆ ละ 12 บ. เป็นเงิน 600 บ. - ข่า จำนวน20 กก. ๆ ละ 40 บ. เป็นเงิน800 บ. - ตะไคร้ จำนวน 9 กก. ๆ ละ 30 บ. เป็นเงิน 270 บ. - ถังฝาล็อค ขนาด 200 ลิตร จำนวน 1 ถัง เป็นเงิน 1,000 บ. - รำ จำนวน30กก. ๆ ละ10 บ. เป็นเงิน 300 บ.
    -ปุ๋ยยูเรีย จำนวน 25 กก. ๆ ละ 40 บ. เป็นเงิน1,000 บ.

    งบประมาณ 23,978.00 บาท
  • 3. กิจกรรมส่งเสริมการปลูกผักปลอดสารพิษ
    รายละเอียด

    1 คณะทำงานลงพื้นที่ติดตามประเมินผล 2 ส่งเสริม ให้คำแนะนำและตรวจแปลงปลูกผักปลอดสารพิษ 3 สรุปผลการตรวจติดตามประเมินผล -ค่าตอบแทนคณะทำงานติดตามประเมินผล  จำนวน 10 คน ๆ ละ 100 บาท เป็นเงิน 1,000 บาท -ค่าถ่ายเอกสารแบบฟอร์มคู่มือสำรวจแปลงพืชผัก จำนวน  30 ชุด ๆ ละ 2 บาท  เป็นเงิน 60 บาท

    งบประมาณ 1,060.00 บาท
  • 4. การจัดกิจกรรมตรวจสารปนเปื้อนในอาหารเพื่อความปลอดภัยแก่ผู้บริโภคและจัดบู๊ทแสดงสินค้าเกษตรปลอดสารพิษ
    รายละเอียด

    4.1 กิจกรรมย่อยชั่งน้ำหนัก วัดความดันโลหิตสูง และเจาะหาสารเคมีในเลือด (หลังการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม) ครั้งที่ 2 1.ชั่งน้ำหนัก และวัดความดันโลหิตสูง 2.เจาะหาสารเคมีในเลือดแก่ผู้เข้าร่วมโครงการ 3.วิเคราะห์หาค่าสารพิษในเลือดให้แก่ผู้เข้าร่วมโครงการ ครั้งที่ 2

    4.2 ผู้เข้าร่วมโครงการนำผักปลอดสารพิษมาแสดงเพื่อประกวด และตรวจหาสารตกค้างในพืชผัก 4.3 กิจกรรมการประกวดพืชผักสวยงาม ปลอดจากสารพิษ 4.4  กิจกรรมมอบใบประกาศนียบัตรให้แก่ผู้ที่ผ่านการตรวจพืชผักที่ผ่านมาตรฐานอาหารปลอดภัย -ค่าจัดทำป้ายประกาศนียบัตร GAP ผักปลอดสารพิษแก่ผู้ที่ผ่านการตรวจผักปลอดสารพิษ  เป็นเงิน  500 บ.
    -ค่าสมนาคุณวิทยากร จำนวน 1 คน จำนวน 6 ชั่วโมง ๆละ 600 บาท เป็นเงิน 3,600 บาท -ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 2 มื้อ ๆ ละ 25 บาท  จำนวน 30 คน วิทยากร 1 คน  เจ้าหน้าที่ 4 คน เป็นเงิน  1,750    บาท -ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 1 มื้อ ๆ ละ 60 บาท  จำนวน 30 คน วิทยากร 1 คน เจ้าหน้าที่ 4 คน เป็นเงิน 2,100    บาท - ป้ายไวนิลการประชาสัมพันธ์การประกวดพืชผักปลอดสารพิษ ขนาด 1.2*2.4 เมตร จำนวน 1 ป้าย  เป็นเงิน 518  บาท

    งบประมาณ 8,468.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 6 กุมภาพันธ์ 2566 ถึง 31 กรกฎาคม 2566

8.
สถานที่ดำเนินการ

ตำบลโตนดด้วน

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 37,506.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

1.ประชาชนในตำบลโตนดด้วนได้บริโภคพืชผักที่ปลอดภัย ส่งผลให้มีสุขภาพอนามัยที่ดี
2.ประชาชนที่ปลูกผักในตำบลโตนดด้วนลดการใช้สารเคมี และได้บริโภคอาหารที่ปลอดโรคปลอดภัย 3.ประชาชนสุขภาพแข็งแรง

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลโตนดด้วน รหัส กปท. L3318

อำเภอควนขนุน จังหวัดพัทลุง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2566
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลโตนดด้วน
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลโตนดด้วน รหัส กปท. L3318

อำเภอควนขนุน จังหวัดพัทลุง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 37,506.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................