แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควนเมา รหัส กปท. L1513
อำเภอรัษฏา จังหวัดตรัง
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2566 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
-
1. เพื่อให้บุคคลที่มีภาวะพึ่งพิง ที่มีคะแนนระดับความสามารถในการดำเนินกิจวัตรประจำวันตามดัชนีบาร์เธลเอดีแอล (Barthel ADL index) เท่ากับหรือน้อยกว่า 6 (กลุ่ม ก.) ที่ยังไม่เข้าร่วมโครงการการดูแลสุขภาพระยะยาว (Long Term Care: LTC) ได้รับการสนับสนุนผ้าอ้อมผู้ใหญ่ เพื่อนำไปใช้ในการดำรงชีวิตประจำวันตัวชี้วัด : ร้อยละ 100 ของกลุ่มเป้าหมาย ที่ยังไม่เข้าร่วมโครงการการดูแลสุขภาพระยะยาว (Long Term Care: LTC) ได้รับการสนับสนุนผ้าอ้อมผู้ใหญ่ เพื่อนำไปใช้ในการดำรงชีวิตประจำวันขนาดปัญหา 0.00 เป้าหมาย 100.00
-
2. เพื่อให้บุคคลที่มีภาวะปัญหาการกลั้นปัสสาวะหรืออุจจาระไม่ได้ (กลุ่ม ข.)เข้าถึงบริการสาธารณสุขตามสิทธิประโยชน์ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมากขึ้นตัวชี้วัด : ร้อยละ 100 ของกลุ่มเป้าหมายที่มีภาวะปัญหาการกลั้นปัสสาวะหรืออุจจาระไม่ได้ เข้าถึงบริการสาธารณสุขตามสิทธิประโยชน์ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติขนาดปัญหา 0.00 เป้าหมาย 100.00
-
3. เพื่อให้บุคคลที่มีภาวะพึ่งพิง ที่มีคะแนนระดับความสามารถในการดำเนินกิจวัตรประจำวันตามดัชนีบาร์เธลเอดีแอล (Barthel ADL index) เท่ากับหรือน้อยกว่า 6 (กลุ่ม ก.) ที่ยังไม่เข้าร่วมโครงการการดูแลสุขภาพระยะยาว (Long Term Care: LTC) และที่มีภาวะปัญหาการกลั้นปัสสาวะหรืออุจจาระไม่ได้(กลุ่ม ข.)ได้รับการติดตามเยี่ยมตัวชี้วัด : ร้อยละ ๑๐๐ ของกลุ่มเป้าหมายที่มีภาวะปัญหาการกลั้นปัสสาวะหรืออุจจาระไม่ได้ ได้รับการติดตามเยี่ยม 1 ครั้งขนาดปัญหา 0.00 เป้าหมาย 100.00
- 1. กิจกรรมการเสนอแผนการค้นหาบุคคลที่มีภาวะพึ่งพิง ADL เท่ากับหรือน้อยกว่า 6 ที่ยังไม่เข้าร่วมโครงการการดูแลสุขภาพระยะยาว (Long Term Care: LTC) และบุคคลที่มีภาวะปัญหาการกลั้นปัสสาวะหรืออุจจาระไม่ได้ ในพื้นที่รับผิดชอบ ของสถานีอนามัยเฉลิมพระเกียรติ 60 พรรษา นวรายละเอียด
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 9 ชุดๆละ 25 บาท เป็นเงิน 225 บาท
- สมุดเบอร์ 2 ขนาด 60 แกรม หุ้มปกจำนวน 1 เล่ม เป็นเงิน 40 บาท
งบประมาณ 265.00 บาท - 2. จัดซื้อผ้าอ้อมผู้ใหญ่รายละเอียด
- ค่าผ้าอ้อมผู้ใหญ่ ไซส์ m จำนวน 3,240ชิ้นๆละ 9.45 บาท เป็นเงิน 30,618 บาท
- ค่าผ้าอ้อมผู้ใหญ่ ไซส์ L จำนวน 810 ชิ้นๆละ 9.45 บาท เป็นเงิน 7,654.50 บาท
งบประมาณ 38,272.50 บาท - 3. นำส่งผ้าอ้อมผู้ใหญ่ให้กับกลุ่มเป้าหมาย 1 ครั้ง / 3 เดือนรายละเอียด
- ค่าป้ายไวนิล ขนาด 1x2 เมตร จำนวน 1 แผ่น เป็นเงิน 300 บาท
- ป้ายสติ๊กเกอร์ติดโฟมบอร์ด พร้อมด้ามจับ ขนาด 30x60 เซนติเมตร จำนวน 3 ป้ายๆ ละ 150 บาท เป็นเงิน 450 บาท
งบประมาณ 750.00 บาท - 4. กิจกรรมติดตามเยี่ยมดูแลตามแผนการให้บริการกลุ่มเป้าหมายรายบุคคล พร้อมจัดทำทะเบียนรายละเอียด
- แฟ้มใส่เอกสาร ขนาด 3 นิ้ว จำนวน 1 เล่ม เป็นเงิน 85 บาท
- กระดาษ A4 ขนาด 80 แกรม จำนวน 1 ห่อ เป็นเงิน 125 บาท
งบประมาณ 210.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 มีนาคม 2566 ถึง 31 กรกฎาคม 2566
สถานีอนามัยเฉลิมพระเกียรติ 60 พรรษา นวมินทราชินี จังหวัดตรัง
รวมงบประมาณโครงการ 39,497.50 บาท
- บุคคลที่มีคะแนนระดับความสามารถในการดำเนินกิจวัตรประจำวันตามดัชนีบาร์เธลเอดีแอล (Barthel ADL index) เท่ากับหรือน้อยกว่า 6 (กลุ่ม ก.) ที่ยังไม่ที่ยังไม่เข้าร่วมโครงการการดูแลสุขภาพระยะยาว (Long Term Care: LTC)ได้รับการสนับสนุนผ้าอ้อมผู้ใหญ่ เพื่อนำไปใช้ในการดำรงชีวิตประจำวัน
- บุคคลที่มีภาวะปัญหาการกลั้นปัสสาวะหรืออุจจาระไม่ได้ (กลุ่ม ข.) ตามผลการประเมินหรือข้อบ่งชี้ทางการแพทย์เข้าถึงบริการสาธารณสุขตามสิทธิประโยชน์ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมากขึ้น
- บุคคลที่มีภาวะบุคคลที่มีภาวะพึ่งพิง ที่มีคะแนนระดับความสามารถในการดำเนินกิจวัตรประจำวันตามดัชนีบาร์เธลเอดีแอล (Barthel ADL index) เท่ากับหรือน้อยกว่า 6 (กลุ่ม ก.) ที่ยังไม่เข้าร่วมโครงการการดูแลสุขภาพระยะยาว (Long Term Care: LTC) และผู้ที่มีปัญหาการกลั้นปัสสาวะหรืออุจจาระไม่ได้ ได้รับการติดตามเยี่ยม1 ครั้ง
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควนเมา รหัส กปท. L1513
อำเภอรัษฏา จังหวัดตรัง
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควนเมา รหัส กปท. L1513
อำเภอรัษฏา จังหวัดตรัง
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................