แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
กปท.7
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กาบัง รหัส กปท. L4116
อำเภอกาบัง จังหวัดยะลา
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2566 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการลด ละ เลิกบุหรี่ ตำบลกาบัง ประจำปีงบประมาณ 2566
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลกาบัง
กลุ่มคน
นายอับดุลรอแม กามางิน
นายมูฮัมมัดยากี เจ๊ะดู
นางสาวตอหิเราะ สาเม๊าะ
นางปนัดดา ดอยอ
นางอามีเนาะ อะนิมะ
นายอับดุลรอแม กามางิน
นายมูฮัมมัดยากี เจ๊ะดู
นางสาวตอหิเราะ สาเม๊าะ
นางปนัดดา ดอยอ
นางอามีเนาะ อะนิมะ
3.
หลักการและเหตุผล
4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
-
1. เพื่อรณรงค์และขับเคลื่อนให้ประชาชนเห็นความสำคัญของพิษภัยจากบุหรี่ ทั้งทางตรงและทางอ้อม นำไปสู่การลด ละ เลิกสูบบุหรี่ตัวชี้วัด : ประชาชนตระหนัก และเห็นความสำคัญของพิษภัยจากบุหรี่ ทั้งทางตรงและทางอ้อม นำไปสู่การลด ละ เลิกสูบบุหรี่ขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 70.00
-
2. เพื่อรณรงค์ให้เกิดบ้านปลอดบุหรี่ ลดอัตราการได้รับควันบุหรี่มือสองที่บ้านตัวชี้วัด : เกิดบ้านปลอดบุหรี่ในพื้นที่ และอัตราการได้รับควันบุหรี่มือสองที่บ้านลดลงขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 70.00
-
3. เพื่อลดจำนวนผู้สูบบุหรี่ในชุมชนตัวชี้วัด : มีคนต้นแบบในชุมชนสามารถเลิกบุหรี่ได้ขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 70.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
- 1. กิจกรรมที่ 1 อบรมให้ความรู้เรื่องเกี่ยวกับบุหรี่รายละเอียด
- ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 80 คน x 60 บาท x 1 มื้อ เป็นเงิน 4,800บาท
- ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม จำนวน 80 คน x 35 บาท x 2 มื้อ เป็นเงิน 5,600บาท
- ค่าวิทยากร จำนวน 1 คน x 6 ชั่วโมง x 600 บาท x 1 วัน เป็นเงิน 3,600บาท
- ค่าป้ายไวนิลโครงการ ขนาด 1.2 x 2.5 เมตร เป็นเงิน900บาท
- คู่มือการเลิกบุหรี่ จำนวน 80 เล่ม x 60 บาท เป็นเงิน 4,800บาท
- ค่าวัสดุอุปกรณ์เป็นเงิน 1,600บาท รวมเป็นเงิน21,300บาท
งบประมาณ 21,300.00 บาท - ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 80 คน x 60 บาท x 1 มื้อ เป็นเงิน 4,800บาท
- 2. กิจกรรมตรวจสุขภาพผู้เข้าร่วมกิจกรรมลด ละ เลิกบุหรี่ (ก่อนและหลัง)รายละเอียด
- ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม จำนวน 30 คน x 35 บาท x 3 มื้อ เป็นเงิน 3,150 บาท รวมเป็นเงิน 3,150 บาท
งบประมาณ 3,150.00 บาท - 3. 3. กิจกรรมจัดเวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้เรื่องบุหรี่รายละเอียด
- ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม จำนวน 40 คน x 35 บาท x 1 มื้อ เป็นเงิน 1,400 บาท
- ค่าวัสดุอุปกรณ์ เป็นเงิน 2,000 บาท รวมเป็นเงิน 3,4๐๐ บาท
งบประมาณ 3,400.00 บาท - ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม จำนวน 40 คน x 35 บาท x 1 มื้อ เป็นเงิน 1,400 บาท
- 4. กิจกรรมเดินรณรงค์ และจัดทำบอร์ดประชาสัมพันธ์รายละเอียด
- ค่าป้ายไวนิลเดินรณรงค์ ขนาด 1.2 x 2.5 เมตร x 3 ป้าย เป็นเงิน 2,700 บาท
- ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม จำนวน 80 คน x 35 บาท x 1 มื้อ เป็นเงิน 2,800 บาท
- ค่าวัสดุอุปกรณ์ เป็นเงิน 1,000 บาท รวมเป็นเงิน 6,500 บาท
- ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม จำนวน 80 คน x 35 บาท x 1 มื้อ เป็นเงิน 2,800 บาท
งบประมาณ 6,500.00 บาท - ค่าป้ายไวนิลเดินรณรงค์ ขนาด 1.2 x 2.5 เมตร x 3 ป้าย เป็นเงิน 2,700 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน
6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน
6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน
6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน
6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน
6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน
6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน
6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน
6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน
7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)
ตั้งแต่ วันที่ 11 กรกฎาคม 2566 ถึง 30 กันยายน 2566
8.
สถานที่ดำเนินการ
มัสยิดบ้านนิบง ตำบลกาบัง อำเภอกาบัง จังหวัดยะลา
9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)
รวมงบประมาณโครงการ 34,350.00 บาท
10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
- ประชาชนตระหนัก และเห็นความสำคัญของพิษภัยจากบุหรี่ ทั้งทางตรงและทางอ้อม นำไปสู่การลด ละ เลิกสูบบุหรี่
- เกิดบ้านปลอดบุหรี่ในพื้นที่ และอัตราการได้รับควันบุหรี่มือสองที่บ้านลดลง
- มีคนต้นแบบในชุมชนสามารถเลิกบุหรี่ได้
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
กปท.8
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กาบัง รหัส กปท. L4116
อำเภอกาบัง จังหวัดยะลา
วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2566
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.กาบัง
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
กปท.9
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.กาบัง รหัส กปท. L4116
อำเภอกาบัง จังหวัดยะลา
วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 34,350.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ลงชื่อ ....................................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
project version 4.4.01 release 2022-02-13. Help