กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะลันตาใหญ่ รหัส กปท. L0003

อำเภอเกาะลันตา จังหวัดกระบี่

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2566 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการป้องกันและควบคุมโรคเบาหวาน/ ความดันโลหิตสูง/โรคอ้วนลงพุง ในประชาชนอายุ 15 ปีขึ้นไป
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านคลองโตบ
3.
หลักการและเหตุผล

กลุ่มเสี่ยงความดัน/เบาหวาน จำแนกตามเพศและอายุดังนี้
เพศชาย.....คน เพศหญิง....คน วัยทำงาน......คน วัยผู้สูงอายุ......คน

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อแก้ปัญหาประชาชนทีมีความเสี่ยงเป็นโรคเบาหวาน
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของประชาชนทีมีความเสี่ยงเป็นโรคเบาหวาน ลดลง
    ขนาดปัญหา 23.71 เป้าหมาย 10.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ประชุมสร้างความเข้าใจกับกลุ่มเสี่ยง
    รายละเอียด

    ประชุมกลุ่มเสี่ยงเบาหวานที่มีรายชื่อตามฐานข้อมูลของรพสต. จำนวน 200 คน โดยให้ความรู้เรื่องรายละเอียดโครงการ และผลกระทบจากภาวะน้ำตาลในเลือดสุงรวมถึงการป้องกันภาวะน้ำตาลสูง โดยวิทยากรทางวิชาการ.... และมีการสรรหากลุ่มเสี่ยงเข้าร่วมโครงการจำนวน 140 คน ใช้งบดังนี้
    1. ป้ายโครงการ450 บาท
    2. อาหารว่าง 200 คน ๆ ละ 1 มื้อ ๆละ 30 บาท เป็นเงิน 6000 บาท
    3. ่ค่าตอบวิทยากร 3 ชั่่วโมงๆละ 600 บาท เป็นเงิน 1800 บาท
    4. วัสดุสำนักงาน ตลอดโครงการ 1000 บาท

    งบประมาณ 9,250.00 บาท
  • 2. ประชุมกลุ่มเป้าหมาย
    รายละเอียด

    ประชุมกลุ่มเป้าหมาย จำนวน 140 คน โดยให้ความรู้พฤติกรรมการกินลดหวานมันเค็ม /เพิ่มกินผักผลไม้-การออกกำลังกาย มีการคัดกรองเก็บข้อมูล น้ำตาล/นน./สส.รอบพุง มีการแบ่งกลุ่มย่อย กำหนดกลไกติดตามกำหนดกติการ่วมกัน ของกลุ่มเสี่ยง โดยมีค่าใช้จ่าย ดังนี้
    1.ค่าอาหารว่าง จำนวน 140 คน ๆ ละ 2 มื้อ ๆละ 30 เป็นเงิน 8400 บาท
    2.ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 140 คน ๆ ละ 1 มื้อๆ ละ 80 บาท เป็นเงิน11200 บาท
    3.ค่าวิทยากรกระบวนการ จำนวน 2 คน ๆ ละ 1000 บาท เป็นเงิน 2000 บาท
    4.ค่าวัสดุอุปกรณ์การเก็บข้อมูลสถานะสุขภาพ เช่น ชุดตรวจเบาหวาน เครื่องชั่งน้ำหนัก 8000 บาท
    5.แบบบันทึกข้อมูลรายบุคคล จำนวน 140 เล่ม เป็นเงิน 3000 บาท

    งบประมาณ 29,600.00 บาท
  • 3. ประชุมกลไกการติดตามเฝ้าระวัง
    รายละเอียด

    ประชุมกลติดตามเฝ้าระวัง จำนวน 14 คน จากการคัดเลือกตัวแทนกลุ่ม (14 กลุ่ม) โดยให้ความรู้การใช้เครื่องมือ/เทคนิคการพบกลุ่มเป้าหมาย การรายงานประเมินผล โดยมีค่าใช้จ่ายดังนี้
    1.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 14 คน ๆ ละ 1 มื้อ ๆ ละ 30 บาท เป็นเงิน 520 บาท
    2.ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 3 ชม.ๆ ละ 600 บาท เป็นเงิน 1800 บาท

    งบประมาณ 2,320.00 บาท
  • 4. เวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้ ครั้งที่ 1
    รายละเอียด

    เวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้ของกลุ่มเป้าหมาย 140 คน เพื่อการติดตามความหน้าการลดค่าน้ำตาลในเลือดและการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสู่ผลลัพธ์ โดยวิทยากรกระบวนการ เพื่อจำแนกกลุ่มเป้าหมาย 3 กลุ่ม คือ กลุ่มดี กลุ่มคงที่ กลุ่มไม่ดีขึ้น โดยได้แลกเปลี่ยนเรียนรู้ปัจจัยความสำเร็จและอุปสรรค โดยมีค่าใช้จ่ายดังนี้
    1.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 140 คน ๆ ละ 1 มื้อ ๆ ละ 30 บาท เป็นเงิน 5200 บาท
    2.ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 3 ชม.ๆ ละ 600 บาท เป็นเงิน 1800 บาท

    งบประมาณ 7,000.00 บาท
  • 5. เวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้ ครั้งที่ 2
    รายละเอียด

    เวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้ของกลุ่มเป้าหมาย 140 คน เพื่อการติดตามความหน้าการลดค่าน้ำตาลในเลือดและการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสู่ผลลัพธ์ โดยวิทยากรกระบวนการ เพื่อจำแนกกลุ่มเป้าหมาย 3 กลุ่ม คือ กลุ่มดี กลุ่มคงที่ กลุ่มไม่ดีขึ้น โดยได้แลกเปลี่ยนเรียนรู้ปัจจัยความสำเร็จและอุปสรรค โดยมีค่าใช้จ่ายดังนี้
    1.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 140 คน ๆ ละ 1 มื้อ ๆ ละ 30 บาท เป็นเงิน 5200 บาท
    2.ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 3 ชม.ๆ ละ 600 บาท เป็นเงิน 1800 บาท

    งบประมาณ 7,000.00 บาท
  • 6. ประชุมกลไกการติดตาม สรุป ประเมินผล
    รายละเอียด

    ประชุมคณะกลไกติดตาม จำนวน 14 คน เพื่อวิเคราะห์ประเมินผลความสำเร็จโครงการ โดยวิเคราะห์จากแบบเก็บข้อมูลกิจกรรมตลอดโครงการ โดยมีค่าใช้จ่ายดังนี้
    1.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 14 คน ๆ ละ 1 มื้อ ๆ ละ 30 บาท เป็นเงิน 520 บาท
    2.ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 3 ชม.ๆ ละ 600 บาท เป็นเงิน 1800 บาท

    งบประมาณ 2,320.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 20 มีนาคม 2566 ถึง 30 กันยายน 2566

8.
สถานที่ดำเนินการ

ม.5,6,8 ตำบลเกาะลันตาใหญ่

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 57,490.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

1.ประชาชนทีมีความเสี่ยงเป็นโรคเบาหวาน ลดลง
2.ประชาชนมีส่วนร่วมในการจัดการกลุ่มเสี่ยง

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะลันตาใหญ่ รหัส กปท. L0003

อำเภอเกาะลันตา จังหวัดกระบี่

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2566
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะลันตาใหญ่
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะลันตาใหญ่ รหัส กปท. L0003

อำเภอเกาะลันตา จังหวัดกระบี่

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 57,490.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................