กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเกาะลันตาใหญ่ รหัส กปท. L7873

อำเภอเกาะลันตา จังหวัดกระบี่

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2566 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
ผู้ป่วยเบาหวานควบคุมนำ้ตาลได้ เทศบาลตำบลเกาะลันตาใหญ่
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงพยาบาลเกาะลันตา (หน่วยงานปฐมภูมิและองค์รวม)
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อแก้ไขปัญหาผู้ป่วยเบาหวานที่ควบุมน้ำตาลไม่ได้
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานที่ควบคุมระดับน้ำตาลไม่ได้ลดลง
    ขนาดปัญหา 0.00 เป้าหมาย 40.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. สร้างความเข้าใจแก่ผู้ป่วยเบาหวาน
    รายละเอียด

    รายละเอียดกิจกรรม ประชุมกลุ่มผู้ป่วยเบาหวาน จำนวน 146 คน เพื่อสร้างความเข้าใจ ในโครงการและมีการรับสมัครผู้เข้าร่วมโครงการ. ุ60 คน หลังจากนั้นมีการแบ่งกลุ่มเป็น 10 กลุ่มและคัดเลือกแกนนำกลุ่ม 10 คน 1.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 200 คน ๆ ละ 1 มื้อ ๆละ 30 บาท เป็นเงิน 6000 บาท
    2.ค่าป้ายกิจกรรมเป็นเงิน 400 บาท
    3.ค่าวัสดุสำนักงาน 3000 บาท
    4.ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 3 ชม.ๆละ600 บาท เป็นเงิน 1800 บาท

    งบประมาณ 11,200.00 บาท
  • 2. เวทีออกแบบพฤติกรรมและเก็บข้อมูลส่วนบุคคล
    รายละเอียด

    จัดประชุมแกนนำกลุ่มจำนวน 10 คน และคณะทำงานโครงการ 5 คน เพื่อออกแบบการเก็บข้อมูลส่วนบุคคล/ข้อมูลพฤติกรรมการกิน/การออกกำลังกาย 1.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 15 คน ๆ ละ 1 มื้อ ๆละ 30 บาท เป็นเงิน 450 บาท 2.ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 3 ชม.ๆละ600 บาท เป็นเงิน 1800 บาท

    งบประมาณ 2,250.00 บาท
  • 3. อบรมให้ความรู้กลุ่มเป้าหมายที่เข้าร่วมโครงการ
    รายละเอียด

    ประชุมอบรมให้ความรู้และปรับเปลี่ยนพฤติกรรมแก่ผู้ป่วยกลุ่มเป้าหมาย เรื่อง 3อ.2ส. กำหนดกติการ่วมกันและกำหนดแผนการออกติดตาม
    1.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 60 คน ๆ ละ 1 มื้อ ๆละ 30 บาท เป็นเงิน 1800 บาท 2.ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 3 ชม.ๆละ 600 บาท เป็นเงิน 1800 บาท

    งบประมาณ 3,600.00 บาท
  • 4. คณะทำงานติดตาม ค้นครัว (ลดการใช้เครื่องปรุง /เมนูอาหาร
    รายละเอียด

    คณะทำงานตัวแทนกลุ่ม 15 คน ลงติดตามกลุ่มเป้าหมายครัว สำรวจครัว ให้คำแนะนำ และประชุมกลุ่มเพื่อสรุปผลการติดตามค้นครัว
    1.ค่าอาหารกลางวัน 15 คน คนละ 80บาท 1 มื้อ  เป็นเงิน 1200 บาท 2.ค่าตอบแทนคณะทำงานตรวจประเมินกลุ่มเป้าหมาย  15คน คนละ 600 บาท 9000 บาท

    งบประมาณ 10,200.00 บาท
  • 5. โรงเรียนผู้ป่วยเบาหวานเพื่อการติดตามประเมินผลเป็นระยะ
    รายละเอียด

    ประชุมกลุ่มเป้าหมาย ที่เข้าร่วมโครงการ จำนวน 60 คน เพื่อแลกเปลี่ยนเรียนรู้ กลุ่มควบคุมน้ำตาลได้ดี กลุ่มควบคุมน้ำตาลไม่ๆได้ คัดเลือกบุคคลต้นแบบและปัจจัยความสำเร็จพร้อมอุปสรรค โดยใช้วิทยากรกระบวนการมีค่าใช้จ่ายดังนี้
    1.ค่าอาหารว่างค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 60 คน ๆ ละ 1 มื้อ ๆละ 30 บาท เป็นเงิน 1800 บาท 2.อาหารกลางวัน จำนวน 60 คน ๆ ละ 1 มื้อ ๆละ 80 บาท เป็นเงิน 4800 บาท 2.ค่าวิทยากร ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 3 ชม.ๆละ600 บาท เป็นเงิน 1800 บาท

    งบประมาณ 8,400.00 บาท
  • 6. โรงเรียนผู้ป่วยเบาหวานเพื่อการติดตามประเมินผลเป็นระยะ ครั้งที่2
    รายละเอียด

    ประชุมกลุ่มเป้าหมาย ที่เข้าร่วมโครงการ จำนวน 60 คน เพื่อแลกเปลี่ยนเรียนรู้ กลุ่มควบคุมน้ำตาลได้ดี กลุ่มควบคุมน้ำตาลไม่ๆได้ คัดเลือกบุคคลต้นแบบและปัจจัยความสำเร็จพร้อมอุปสรรค โดยใช้วิทยากรกระบวนการ  มีค่าใช้จ่ายดังนี้
    1.ค่าอาหารว่างค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 60 คน ๆ ละ 1 มื้อ ๆละ 30 บาท เป็นเงิน 1800 บาท 2.อาหารกลางวัน จำนวน 60 คน ๆ ละ 1 มื้อ ๆละ 80 บาท เป็นเงิน 4800 บาท 2.ค่าวิทยากร ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 3 ชม.ๆละ600 บาท เป็นเงิน 1800 บาท

    งบประมาณ 8,400.00 บาท
  • 7. ประชุมประเมินผล จากบุคคลต้นแบบ
    รายละเอียด

    ประชุมบุคคลต้นแบบร่วมกับคณะทำงานโครงการ จำนวน 15 คน เพื่อรวบรวมข้อมูลและสรุปผลตามตัวชี้วัดและถอดบทเรียน ปัจจัยความสำเร็จและปัญหาอุปสรรค มีค่าใช้จ่ายดังนี้ 1.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 15 คน ๆ ละ 1 มื้อ ๆละ 30 บาท เป็นเงิน 450 บาท 2.ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 3 ชม.ๆละ600 บาท เป็นเงิน 1800 บาท

    งบประมาณ 2,250.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 27 มีนาคม 2023 ถึง 30 กันยายน 2023

8.
สถานที่ดำเนินการ

ในเขตบริการโรงพยาบาลเกาะลันตา ............

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 46,300.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

ผู้ป่วยเบาหวานควบคุมระดับน้ำตาลได้

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเกาะลันตาใหญ่ รหัส กปท. L7873

อำเภอเกาะลันตา จังหวัดกระบี่

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2566
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเกาะลันตาใหญ่
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลเกาะลันตาใหญ่ รหัส กปท. L7873

อำเภอเกาะลันตา จังหวัดกระบี่

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 46,300.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................