กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลเขาขาว รหัส กปท. L5310

อำเภอละงู จังหวัดสตูล

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2566 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการหญิงเขาขาวปลอดภัยห่างไกลมะเร็งเต้านมและมะเร็งปากมดลูก ปี 2566
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
รพ.สต.เขาขาว
กลุ่มคน
1.นางภัสรา หะมะ
2.นางอารญา ชูโชติ
3.นางวิชชุมาศ บือราเฮง
4.นางสาวฮันนา ดินเตบ
5.นางจิรนันท์ ม้องพร้า
3.
หลักการและเหตุผล

โรคมะเร็งเป็นสาเหตุการตายของทุกประเทศทั่วโลก แต่ละปีจะมีผู้ป่วยด้วยโรคมะเร็งรายใหม่ประมาณ 11 ล้านคน และตายด้วยโรคมะเร็ง 7 ล้านคน/ปี ในประเทศไทยโรคมะเร็งเต้านมเป็นโรคที่ทำให้สตรีอายุ 30 - 70 ปีเสียชีวิตเป็นอันดับหนึ่ง รองลงมาคือมะเร็งปากมดลูก มะเร็งตับ มะเร็งปอด มะเร็งลำไส้ใหญ่ ตามลำดับ มะเร็งในผู้หญิงในปัจจุบันนี้ นับว่ามีความน่าห่วงเพิ่มมากขึ้น จากการใช้ชีวิตและด้วยสภาพแวดล้อมสังคมที่เปลี่ยนแปลงไปอย่างรวดเร็ว และมะเร็งที่ถือได้ว่าเป็นมะเร็งที่น่าห่วงมากที่สุดในผู้หญิงยุคนี้คือ มะเร็งปากมดลูก จากตัวเลขที่มีเพิ่มมากขึ้นในแต่ละปี และพบผู้ป่วยที่มีอายุน้อยลงเพิ่มมากขึ้น เนื่องจากการมีเพศสัมพันธ์ตั้งแต่อายุยังน้อย และเปลี่ยนคู่นอนบ่อยๆ ซึ่งมะเร็งปากมดลูกสามารถป้องกันได้ และสามารถตรวจคัดกรองหาความผิดปกติได้ก่อนระยะเป็นมะเร็ง จากข้อมูลจากสถิติของกระทรวงสาธารณสุข ปี 2560 ระบุว่า ในแต่ละปีจะพบว่าสตรีไทยป่วยมะเร็งปากมดลูกรายใหม่ 5,422 ราย พบว่าในแต่ละวันจะมีสตรีป่วยเป็นมะเร็งปากมดลูกเพิ่มถึง 15 ราย และแต่ละปีจะมีสตรีไทยเสียชีวิตเพราะมะเร็งปากมดลูกถึง 2,300 รายต่อปี หรือเฉลี่ยจะมีสตรีไทยเสียชีวิตเพราะมะเร็งปากมดลูกวันละ 6 ราย ซึ่งเป็นตัวเลขที่สูงมาก จากการดำเนินการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกของรพ.สต.เขาขาว ปี 2563 สตรีอายุ 30- 60 ปีจำนวนทั้งหมด 1,127 คนได้รับการตรวจคัดกรองจำนวน 239 คน คิดเป็นร้อยละ 21.21ไม่พบความผิดปกติ ตรวจคัดกรองมะเร็งเต้านมสตรีอายุ 30- 70 ปี จำนวนทั้งหมด 1,370 คนได้รับการตรวจคัดกรองจำนวน 1,267คน คิดเป็นร้อยละ 92.48 พบเป็นก้อนที่เต้านม ที่ไม่ใช่มะเร็งจำนวน 2 คน ส่งต่อพบแพทย์และเป็นมะเร็งเต้านม จำนวน 1 ราย พบเป็นก้อนที่เต้านมในรายที่เป็นมะเร็งกลับเป็นซ้ำจำนวน 2 ราย และเป็นในรายที่มีอายุเกิน 70 ปี จำนวน 1 ราย รพ.สต.เขาขาวได้เล็งเห็นถึงความสำคัญจึงได้จัดทำโครงการหญิงเขาขาวปลอดภัยห่างไกลจากโรคมะเร็งเต้านมและมะเร็งปากมดลูก ปี 66 เพื่อตรวจคัดกรองค้นหาโรคในสตรีกลุ่มเป้าหมายซึ่งเป็นวิธีหนึ่งที่สามารถลดอัตราอุบัติการณ์การเกิดโรคก่อนเป็นมะเร็งเต้านมและมะเร็งปากมดลูกรายใหม่ได้ การควบคุมโรคมะเร็งปากมดลูก ต้องมีการค้นหา โดยการตรวจหาเซลล์มะเร็งให้พบตั้งแต่อยู่ในระยะเริ่มแรก และในระยะก่อนเป็นมะเร็ง ซึ่งสามารถรักษาให้หายได้ และเสียค่าใช้จ่ายน้อยกว่าการรักษาในระยะลุกลาม และจากการศึกษาขององค์การอนามัยโลก ได้พบว่าการคัดกรอง โดยวิธีการตรวจ HPV DNA Test คือ การตรวจในระดับโมเลกุล เพื่อหาเชื้อ HPV ความเสี่ยงสูงทั้ง 14 สายพันธุ์ ซึ่งเป็นสาเหตุของมะเร็งปากมดลูก ประมาณ 99% โดยมีวิธีการตรวจเหมือนตรวจภายใน คือเก็บเซลล์บริเวณตัวอย่างที่ปากมดลูกช่องคลอดด้านใน ส่งตรวจเหมือนวิธีการตรวจด้วยน้ำยา ซึ่งสามารถที่จะตรวจหาเซลล์และแยกน้ำยาเพื่อจะตรวจหาเชื้อ HPV DNA การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกเบื้องต้นด้วยวิธี เอชพีวี ดีเอ็นเอ (HPV DNA Test) เป็นการตรวจด้วยวิธีเจาะลึกระดับดีเอ็นเอเพื่อตรวจหาเชื้อเอชพีวี สายพันธุ์ที่มีความเสี่ยงสูงทั้ง 14 สายพันธุ์ คือสายพันธุ์ 16, 18 และ เอชพีวี อีก 12 สายพันธุ์ ซึ่งเป็นสาเหตุหลักสูงถึง 99% ของการเกิดโรคมะเร็งปากมดลูกในผู้หญิง และเชื้อเอชพีวี สายพันธุ์ 16 และ18 สองสายพันธุ์นี้เป็นสาเหตุของโรคมะเร็งปากมดลูกสูงถึง 70%ดังนั่ันวิธีการตรวจ (HPV DNA Test) จึงเป็นวิธีการตรวจที่ สาธารณสุขจังหวัดสตูลได้นำมาตรวจให้กับประชาชนในจังหวัด โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลเขาขาว จึงได้จัดทำโครงการตรวจมะเร็งปากมดลูก HPV DNA Test ปี 2566 โดยตั้งเป้าหมาย จัดทำแผนเร่งรัดสตรีเพื่อตรวจคัดกรองวิธีดังกล่าวให้สตรีกลุ่มเป้าหมาย อายุ 30-60 ปีปีงบประมาณ 2566 โดยมีกลุ่มเป้าหมาย 1,185 คน ตั้งเป้าหมายในการตรวจ 5 ปี ให้ได้อย่างน้อย 80 เปอร์เซ็นคือ 948 คน ในปีงบประมาณ 2566 จำนวน 237 คน คิดเป็นร้อยละ 20 เปอร์เซ็น กำหนดมาตรการสำรวจกลุ่มเป้าหมายทุกพื้นที่ ค้นหา จูงใจให้รับการตรวจ (HPV DNA Test) ทุกราย กำหนดแนวทางการเก็บความครอบคลุม และติดตามการบันทึกผลงานลงโปรแกรมฯอย่างต่อเนื่อง ผู้ที่มีผลผิดปกติและเป็นมะเร็ง ต้องได้รับการดูแลรักษาตามมาตรฐานทุกราย

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. แกนนำสุขภาพและแกนนำสตรีในพื้นที่ต.เขาขาวมีทักษะในการตรวจเต้านมด้วยตนเองอย่างถูกวิธี
    ตัวชี้วัด : สามารถตรวจเต้านมด้วยตนเอง และผ่านการประเมินทักษะการตรวจเต้านมจากบุคลากรสาธารณสุขไม่น้อยกว่าร้อยละ 80
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 70.00
  • 2. สตรีอายุ 30-60 ปี ได้รับการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกด้วยวิธี HPV DNA Test
    ตัวชี้วัด : สตรีอายุ 30-60 ปี ได้รับการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกด้วยวิธี HPV DNA Test ร้อยละ 20
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 237.00
  • 3. สตรีกลุ่มเป้าหมายที่ตรวจพบความผิดปกติของมะเร็งปากมดลูกทุกคนได้รับการส่งต่อพบแพทย์ ตรวจวินิจฉัยและรักษาตามมาตรฐาน
    ตัวชี้วัด : ส่งต่อรายที่ผิดปกติเพื่อรับการรักษาตามมาตรฐาน ร้อยละ 100
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
  • 4. สตรีกลุ่มเป้าหมายที่ตรวจพบความผิดปกติของมะเร็งเต้านมทุกคนได้รับการส่งต่อพบแพทย์ ตรวจวินิจฉัยและรักษาตามมาตรฐาน
    ตัวชี้วัด : ส่งต่อรายที่ผิดปกติเพื่อรับการรักษาตามมาตรฐาน ร้อยละ 100
    ขนาดปัญหา เป้าหมาย 0.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ประชุมคณะทำงานเพื่อเตรียมความพร้อมในการจัดโครงการ
    รายละเอียด

    1.ค้นหาและสำรวจกลุ่มเป้าหมายตรวจคัดกรองโรคมะเร็งปากมดลูกหญิงอายุ 30-60 ปี และกลุ่มเป้าหมายตรวจคัดกรองมะเร็งเต้านมอายุ 30-70 ปี ในพื้นที่ต.เขาขาว

    2.ประชุมคณะทำงานเพื่อเตรียมความพร้อมในการจัดโครงการและแบ่งบทบาทหน้าที่ความรับผิดชอบ

    3.ประชาสัมพันธ์กลุ่มเป้าหมายเข้าร่วมโครงการ และ รณรงค์ตรวจคัดกรองโรคมะเร็งปากมดลูก ตามวันเวลา

    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับประชุมคณะทำงาน จำนวน 1 มื้อๆละ 25 บาท จำนวน 20 คน เป็นเงิน 500 บาท
    งบประมาณ 500.00 บาท
  • 2. รณรงค์ตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกด้วยวิธี HPV DNA Test
    รายละเอียด

    2.1ให้ความรู้เรื่องโรคมะเร็งปากมดลูกและวิธีการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกด้วยวิธี HPV DNA Test แก่กลุ่มเป้าหมาย

    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดิ่มสตรีอายุ 30 - 60 ปี ที่ตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก 1 มื้อๆละ 25 บาท จำนวน 237 คน เป็นเงิน 5,925 บุาท

    • ค่าอาหารกลางวันสำหรับคณะทำงาน 1 มื้อๆละ 75 บาท จำนวน 20 คน เป็นเงิน 1,500 บาท

    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดิ่มคณะทำงาน จำนวน 2 มื้อๆละ 25 บาท จำนวน 20 คน เป็นเงิน 1,000 บาท

    • ค่าวิทยากรให้ความรู้ จำนวน 5 ชั่วโมงๆละ 600 บาท จำนวน 3,000 บาท

    งบประมาณ 11,425.00 บาท
  • 3. สตรีกลุ่มเป้าหมายที่ตรวจพบความผิดปกติมะเร็งปากมดลูกทุกคนได้รับการส่งต่อพบแพทย์ ตรวจวินิจฉัยและรักษาตามมาตรฐาน
    รายละเอียด

    สตรีกลุ่มเป้าหมายที่ตรวจพบความผิดปกติมะเร็งปากมดลูกทุกคนได้รับการส่งต่อพบแพทย์ ตรวจวินิจฉัยและรักษาตามมาตรฐาน

    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 4. อบรมเชิงปฏิบัติการพัฒนาศักยภาพแกนนำสุขภาพและแกนนำสตรีในพื้นที่่่ ต.เขาขาว เรื่องการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก ด้วยวิธี HPV DNA Test และโรคมะเร็งเต้านม
    รายละเอียด

    4.1 ให้ความรู้เรื่องโรคมะเร็งปากมดลูกและโรคมะเร็งเต้านมแก่แกนนำสุขภาพและแกนนำสตรี

    4.2 ฝึกปฏับัติการตรวจเต้านมด้วยตนเองแก่แกนนำสุขภาพและแกนนำสตรี

    4.3 แกนนำสุขภาพและแกนนำสตรีผ่านการประเมินทักษะการตรวจเต้านมจากบุคลากรสาธารณสุขไม่น้อยกว่าร้อยละ 80

    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับอบรมแกนนำสุขภาพและแกนนำสตรีในพื้นที่ต.เขาขาว จำนวน 2 มื้อๆละ 25 บาท จำนวน 70 คน จำนวน 1 วัน เป็นเงิน 3,500 บาท

    • ค่าอาหารกลางวันอบรมแกนนำสุขภาพและแกนนำสตรีในพื้นที่ต.เขาขาว จำนวน 1 มื้อๆละ 75 บาท จำนวน 70 คน จำนวน 2 วัน เป็นเงิน 5,250 บาท

    • ค่าวิทยากรอบรม 6 ชั่วโมงๆละ 600 บาท จำนวน 3,600 บาท จำนวน 1 วัน เป็นเงิน 3,600 บาท

    • โมเดลหุ่นจำลองเต้านม 1 ชุด 4,900 บาท

    • ค่าวัสดุและเอกสารในการจัดอบรม 2,000 บาท

    งบประมาณ 19,250.00 บาท
  • 5. ค้นหาหญิงกลุ่มเสียงมะเร็งเต้านมในชุมชนโดยแกนนำสุขภาพ
    รายละเอียด

    5.1 ค้นหาหญิงกลุ่มเสียงมะเร็งเต้านมในชุมชนโดยแกนนำสุขภาพ

    5.2 แกนนำสุขภาพให้คำแนะนำและส่งต่อหญิงกลุ่มเสียงมะเร็งเต้านมในชุมชนมาที่รพ.สต.เพื่อให้พยาบาลวิชาชีพตรวจยืนยัน

    • ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มแกนนำสุขภาพในการค้นหาหญิงกลุ่มเสียงมะเร็งเต้านมในชุมชน จำนวน 2 มื้อๆละ 25 บาท จำนวน 70 คน จำนวน 1 วัน เป็นเงิน 3,500 บาท

    • ค่าอาหารกลางวันแกนนำสุขภาพ จำนวน 1 มื้อๆละ 75 บาท จำนวน 70 คน จำนวน 1 วัน เป็นเงิน 5,250 บาท

    งบประมาณ 8,750.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 เมษายน 2566 ถึง 30 กันยายน 2566

8.
สถานที่ดำเนินการ

เขตรับผิดชอบรพ.สต.เขาขาว

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 39,925.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

1.แกนนำสุขภาพและแกนนำสตรีในพื้นที่ต.เขาขาวมีทักษะในการตรวจเต้านมด้วยตนเองอย่างถูกวิธี 2.สตรีอายุ 30-60 ปี ได้รับการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกด้วยวิธี HPV DNA Test ร้อยละ 20 3.แกนนำสุขภาพค้นหาและให้คำแนะนำกลุ่มเสี่ยงมะเร็งเต้านมในชุมชนได้ 4.สตรีกลุ่มเป้าหมายที่ตรวจพบความผิดปกติของเต้านมได้รับการส่งต่อพบแพทย์ ตรวจวินิจฉัยและรักษาตามมาตรฐาน ร้อยละ 100 5.สตรีกลุ่มเป้าหมายที่ตรวจพบความผิดปกติของมะเร็งปากมดลูกทุกคนได้รับการส่งต่อพบแพทย์ ตรวจวินิจฉัยและรักษาตามมาตรฐาน ร้อยละ 100แแ1.

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลเขาขาว รหัส กปท. L5310

อำเภอละงู จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2566
เรียน ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลเขาขาว
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลเขาขาว รหัส กปท. L5310

อำเภอละงู จังหวัดสตูล

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 39,925.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................