แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2566 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1.นางจุรี วรรณศิลป์ โทร 0980103412
2.นางสุคนธ์ สีนุ้ย
3.นางวิไลรัตน์ ทองสุวรรณ์
4.นางจิราพรอ่อนตำ
5.นางจินตนาจันทรังศรี
-
1. เพื่อเพิ่มเด็ก 0-6 เดือน ที่กินนมแม่อย่างเดียว 6 เดือนตัวชี้วัด : ร้อยละของเด็ก 0-6 เดือน ที่กินนมแม่อย่างเดียว 6 เดือนขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 60.00
- 1. ประชุมคณะทำงานโครงการรายละเอียด
-ค่าอาหารว่าง 25 บาท จำนวน 10 คน เป็นเงิน 250 บาท
งบประมาณ 250.00 บาท - 2. อบรมให้ความรุ้การกระตุ้นพัฒนาการเบื้องต้นรายละเอียด
-ค่าอาหารว่าง จำนวน 60 ชุดๆละ 25 บาท เป็นเงิน 1500 บาท -ค่าเอกสารอบรม จำนวน 60 ชุดๆละ 10 บาท เป็นเงิน 600 บาท -ค่าปากกา จำนวน 60 ด้ามๆละ 5 บาท เป็นเงิน 300 บาท -แฟ้มใส่เอกสาร จำนวน 60 อันๆละ 10บาท เป็นเงิน 600 บาท -ค่ากระดาษพรูฟ 5แผ่น แผ่นละ 5 บาท เป็นเงิน 25 บาท
-ปากกาเคมี 10ด้ามๆละ 15 บาท เป็นเงิน 150 บาท
-ค่าวิทยากร 1 ชั่วโมง ๆละ 600 บาท เป็นเงิน600 บาท
-ค่าวิทยากรกิจกรรมกลุ่ม1ชั่วโมงๆละ600 บาท จำนวน 2 คน 1200 บาท
-ค่าไวนิลโครงการ ขนาด1.5*2 เมตร เป็นเงิน 450 บาทงบประมาณ 5,425.00 บาท - 3. คัดกรองพัฒนาการเชิงรุกรายละเอียด
-ค่าอาหารว่าง จำนวน 40 ชุด ๆละ 25 บาท เป็นเงิน 1000 บาท
งบประมาณ 1,000.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 20 เมษายน 2566 ถึง 30 กันยายน 2566
ม.3 ม.4 ม.8 ม.9 ม.10 ตำบลคลองเปียะ
รวมงบประมาณโครงการ 6,675.00 บาท
หมายเหตุ : *หมายเหตุค่าใช้จ่ายถัวเฉลี่ยทุกรายการ
เด็กมีพัฒนาที่สมวัยสุขภาพแข็งแรง
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................