กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะเปาะ รหัส กปท. L3061

อำเภอหนองจิก จังหวัดปัตตานี

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2566 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการสานพลังปลุกกระแสชุมชนไร้ควันบุหรี่
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
อสม.ตำบลเกาะเปาะ
3.
หลักการและเหตุผล

บุหรี่เป็นปัจจัยเสี่ยงสำคัญที่คุกคามชีวิตของประชาชนจากโรคมะเร็งซึ่งเป็นสาเหตุการตายอันดับ 1 ในชายหญิงในควันบุหรี่มีสารก่อมะเร็งมากกว่า 70 ชนิดควันบุหรี่ก่อให้เกิดผลเสียแก่ผู้สูบบุหรี่และผู้ไม่สูบแต่ได้รับควันบุหรี่เป็นปัจจัยก่อมะเร็งปอดมะเร็งกล่องเสียงโรคหลอดเลือดหัวใจตีบโรคหอบหืด ภูมิแพ้และโรคอื่นๆมากมายจึงมีความจำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องสานพลังความร่วมมือในการลด ละ เลิกบุหรี่ส่งเสริมการบังคับกฎหมายตาม พ.ร.บ.

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. 1.เพื่อจัดกิจกรรมรณรงค์และขับเคลื่่อนให้ประชาชนเห็นความสำคัญของพิษบุหรี่ ผลกระทบและความสูญเสีย ทั้งโดยทางตรงและทางอ้อมนำไปสู่การลด ละ เลิกสูบบุหรี่
    ตัวชี้วัด : 1.ร้อยละ 80 รณรงค์และขับเคลื่่อนให้ประชาชนเห็นความสำคัญของพิษบุหรี่ ผลกระทบและความสูญเสีย ทั้งโดยทางตรงและทางอ้อมนำไปสู่การลด ละ เลิกสูบบุหรี่
    ขนาดปัญหา 70.00 เป้าหมาย 30.00
  • 2. 2.เพื่อจัดกิจกรรมกลุ่มส่งเสริมสุขภาพอย่างต่อเนื่องในระดับหมู่บ้าน/ตำบล เพื่อให้เป็นพื้นที่รวมตัวกันทำกิจกรรมออกกำลังกายเพื่อสุขภาพวงคุยกันเสริมพลังคนตั้งใจเลิกบุหรี่
    ตัวชี้วัด : 2.ร้อยละ 80 ได้ส่งเสริมสุขภาพอย่างต่อเนื่องในระดับหมู่บ้าน/ตำบล เพื่อให้เป็นพื้นที่รวมตัวกันทำกิจกรรมออกกำลังกายเพื่อสุขภาพวงคุยกันเสริมพลังคนตั้งใจเลิกบุหรี่
    ขนาดปัญหา 70.00 เป้าหมาย 40.00
  • 3. 3.เพื่อรณรงค์ให้เกิดบ้านปลอดบุหรี่ สร้างจิตสำนึกไม่สูบบุหรี่ในบ้าน
    ตัวชี้วัด : 3.ร้อยละ 70 ได้รณรงค์ให้เกิดบ้านปลอดบุหรี่ สร้างจิตสำนึกไม่สูบบุหรี่ในบ้าน
    ขนาดปัญหา 70.00 เป้าหมาย 50.00
  • 4. 4.เพื่อส่งเสริมจัดสิ่งแวดล้อมในพื้นที่สาธารณะให้เป็นเขตปลอดบุหรี่ตามกฎหมาย
    ตัวชี้วัด : 4.ร้อยละ 70 สามารถส่งเสริมจัดสิ่งแวดล้อมในพื้นที่สาธารณะให้เป็นเขตปลอดบุหรี่ตามกฎหมาย
    ขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 20.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. กิจกรรมรณรงค์ชุมชนปลอดบุหรี่ในชุมชน/สถานที่ต่างๆ
    รายละเอียด

    กิจกรรมรณรงค์ชุมชนปลอดบุหรี่ในชุมชน/สถานที่ต่างๆ
    -จัดทำสื่อ/ไวนิล ป้ายรณรงค์ สถานที่สาธารณะปลอดบุหรี่ต่างๆ
    -สื่อสารประชาสัมพันธ์ผ่านเสี่ยงตามสาย/วิทยุชุมชนอย่างต่อเนื่อง/ในทุกโอกาสเพื่อสร้างความตระหนักรู้ร่วมของประชาชนในชุมชนในเรื่องพิษภัยและเขตปลอดบุหรี่ตามกฎหมาย -ติดตามเยี่ยมบ้านเสริมพลังตั้งใจเลิกที่บ้าน/ติดตามประเมินผล บ้านปลอดบุหรี่/ชุมชน/สถานที่สาธารณปลอดบุหรี่ ค่าใช้จ่ายในกิจกรรม
      -ค่าป้ายโครงการ ขนาดกว้าง 1.2 เมตร ยาว 2.4 เมตร จำนวน 720 บาท
      -ค่าป้ายไวนิลประชาสัมพันธ์/รณรงค์ ขนาดกว้าง 1.2 เมตร ยาว 2.4 เมตร จำนวน 3 ป้ายๆ ละ 720 บาท รวมเป็นเงิน 2,160 บาท
      -ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน 3 ชั่วโมงๆ ละ 600 บาท เป็นเงิน 1,800 บาท
      -ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 2 มื้อๆ ละ 35 บาท จำนวน 60 คน เป็นเงิน 4,200 บาท
      -ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 1 มื้อ ๆ ละ 60 บาท จำนวน 60 คน เป็นเงิน 3,600 บาท
      -ค่าวัสดุอุปกรณ์ (สมุด,ปากกา,แฟ้ม) จำนวน 60 ชุด ๆ ละ 30 บาท เป็นเงิน  1,800 บาท
            รวมเป็นเงิน  14,280  บาท

    งบประมาณ 14,280.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 พฤษภาคม 2566 ถึง 30 มิถุนายน 2566

8.
สถานที่ดำเนินการ

ในพื้นที่ตำบลเกาะเปาะ

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 14,280.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

 

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะเปาะ รหัส กปท. L3061

อำเภอหนองจิก จังหวัดปัตตานี

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2566
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะเปาะ
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะเปาะ รหัส กปท. L3061

อำเภอหนองจิก จังหวัดปัตตานี

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 14,280.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................