กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.พนมวังก์ รหัส กปท. L3322

อำเภอควนขนุน จังหวัดพัทลุง

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2566 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการตรวจคัดกรองกลุ่มเสี่ยงโรคมะเร็งเต้านม มะเร็งปากมดลูก และมะเร็งลำไส้ใหญ่ ปี 2566
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านสี่แยกไสยวน
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. ประชาชนกลุ่มเป้าหมาย เพศหญิง อายุ 30-70 ปี จำนวน 1,300 คน ได้รับการคัดกรองโรคมะเร็งเต้านม
    ตัวชี้วัด : 1.ร้อยละประชาชนกลุ่มเป้าหมาย เพศหญิง อายุ 30-70ปีได้รับการคัดกรองมะเร็งเต้านม
    ขนาดปัญหา 80.00 เป้าหมาย 95.00
  • 2. ประชาชนกลุ่มเป้าหมาย เพศหญิง อายุ 30-60 ปี จำนวน 978 คน ได้รับการคัดกรองมะเร็งปากมดลูก ระยะเวลาภายใน5ปี
    ตัวชี้วัด : 2.ร้อยละกลุ่มเป้าหมาย เพศหญิง อายุ 30-60 ปี จำนวน 978 คน ได้รับการคัดกรองมะเร็งปากมดลูก ระยะเวลาภายใน5ปี
    ขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 70.00
  • 3. ประชาชนกลุ่มเป้าหมาย อายุ 50-70 ปี จำนวน 1,430 คน ได้รับการคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่
    ตัวชี้วัด : 3.ร้อยละกลุ่มเป้าหมายอายุ 50-70 ปี จำนวน 1,430 คน ได้รับการคัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่
    ขนาดปัญหา 19.30 เป้าหมาย 25.00
  • 4. ประชาชนกลุ่มเป้าหมาย มะเร็งเต้านม มะเร็งปากมดลูกมะเร็งลำไส้ที่ตรวจพบความผิดปกติทุกคนได้รับการส่งต่อ
    ตัวชี้วัด : 4.ร้อยละประชาชนกลุ่มเป้าหมาย มะเร็งเต้านม มะเร็งปากมดลูกมะเร็งลำไส้ที่ตรวจพบความผิดปกติทุกคนได้รับการส่งต่อ
    ขนาดปัญหา 95.00 เป้าหมาย 100.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ประชุม อสม. จำนวน 128 คน ให้ความรู้เรื่องโรคมะเร็ง ทักษะการตรวจมะเร็งเต้านมด้วยตนเอง คัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่ การเตรียมความพร้อมในการตรวจคัดกรองมะเร็งปากลูก
    รายละเอียด

    ประชุม อสม. จำนวน 128 คนให้ความรู้ เรื่องโรคมะเร็ง ทักษะการตรวจมะเร็งเต้านมด้วยตนเอง คัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่ การเตรียมความพร้อมในการตรวจคัดกรองมะเร็งปากลูกโดยมีค่าใช้จ่ายดังนี้ - ค่าเอกสาร ใบคัดกรอง มะเร็งเต้านม มะเร็งปากมดลูก และมะเร็งลำไส้ใหญ่ จำนวน 2,000 แผ่น (หน้า-หลัง) แผ่นละ 1 บาท เป็นเงิน 2,000 บาท - ค่าโมเดลสอนมะเร็งเต้านม 1 ชุด ๆ ละ 3,000 บาท เป็นเงิน 3,000 บาท

    งบประมาณ 5,000.00 บาท
  • 2. ประชาสัมพันธ์ รณรงค์ให้กลุ่มเป้าหมายมีความรู้ การเฝ้าระวัง การคัดกรอง และการดูแลตนเองเพื่อลดพฤติกรรมเสี่ยงโรคมะเร็ง
    รายละเอียด

    ประชาสัมพันธ์ รณรงค์ให้กลุ่มเป้าหมายมีความรู้ การเฝ้าระวัง การคัดกรอง และการดูแลตนเองเพื่อลดพฤติกรรมเสี่ยงโรคมะเร็งโดยมีค่าใช้จ่ายดังนี้ - ป้ายไวนิลประชาสัมพันธ์ ขนาด 2.5 x 1.2 เมตร จำนวน 2 ผืน ๆ ละ 500 บาท เป็นเงิน 1,000 บาท

    งบประมาณ 1,000.00 บาท
  • 3. ตรวจคัดกรองมะเร็งเต้านมในสตรีอายุ 30-70 ปี มะเร็งปากมดลูกในสตรีอายุ 30 - 60 ปี และมะเร็งลำไส้ใหญ่ อายุ 50 - 70 ปี
    รายละเอียด

    ตรวจคัดกรองมะเร็งเต้านมในสตรีอายุ 30-70 ปี มะเร็งปากมดลูกในสตรีอายุ 30 - 60 ปี และมะเร็งลำไส้ใหญ่ อายุ 50 - 70 ปีโดยมีค่าใช้จ่ายดังนี้ - ปฏิทินตรวจเต้านมด้วยตนเองเดือนละ 1 ครั้ง จำนวน 1,300 ใบ ๆ ละ 4 บาท เป็นเงิน 5200 บาท - ค่าเอกสารความรู้โรคมะเร็งเต้านมมะเร็งเต้านม มะเร็งปากมดลูก มะเร็งลำไส้จำนวน 2000แผ่น(หน้า-หลัง)แผ่นละ 1บาทเป็นเงิน 2000บาท

    งบประมาณ 7,200.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 มิถุนายน 2566 ถึง 31 สิงหาคม 2566

8.
สถานที่ดำเนินการ

ตำบลพนมวังก์

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 13,200.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. อสม. มีความรู้และทักษะการตรวจมะเร็งเต้านมด้วยตนเอง คัดกรองมะเร็งลำไส้ใหญ่ การเตรียมความพร้อมในการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกร้อยละ100
  2. ประชาชนกลุ่มเป้าหมายมีความรู้มีความรู้ การเฝ้าระวัง การคัดกรอง และการดูแลตนเองเพื่อลดพฤติกรรมการเสี่ยงโรคมะเร็ง ร้อยละ 80
  3. ประชาชนกลุ่มเป้าหมายได้รับการคัดกรองมะเร็งเต้านมร้อยละ 95มะเร็งปากมดลูกร้อยละ70 และมะเร็งลำไส้ใหญ่ ร้อยละ 25
  4. ประชาชนกลุ่มเป้าหมายที่ตรวจพบความผิดปกติรับการส่งต่อร้อยละ100
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.พนมวังก์ รหัส กปท. L3322

อำเภอควนขนุน จังหวัดพัทลุง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2566
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.พนมวังก์
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.พนมวังก์ รหัส กปท. L3322

อำเภอควนขนุน จังหวัดพัทลุง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 13,200.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................