กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะสะบ้า รหัส กปท. L5188

อำเภอเทพา จังหวัดสงขลา

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2566 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
ขับขี่ปลอดภัย ใส่ใจสุขภาพ ลดการเกิดอุบัติเหตุ
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงเรียนวัดนิคมประสาทมิตรภาพที่ 149
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. 1.เพื่อส่งเสริมให้นักเรียนตระหนักถึงการใส่ใจดูแลรักษาสุภาพชีวิตให้ปลอดภัย
    ตัวชี้วัด : นักเรียนตระหนักถึงการใส่ใจดูแลรักษาสุภาพชีวิตให้ปลอดภัยอุบัติเหตุลดลง
    ขนาดปัญหา 85.00 เป้าหมาย 100.00
  • 2. 2.เพื่อส่งเสริมความรู้และทักษะเรื่องกฎหมายจราจร
    ตัวชี้วัด : นักเรียนมีความรู้ความเข้าใจเรื่องกฎหมายจราจร
    ขนาดปัญหา 85.00 เป้าหมาย 100.00
  • 3. 3.เพื่อลดปัญหาการเกิดอุบัติเหตุบนท้องถนน
    ตัวชี้วัด : อุบัติเหตุลดลงหลังจากนักเรียนมีการเข้าร่วมโครงการ
    ขนาดปัญหา 85.00 เป้าหมาย 100.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. 1.กิจกรรม ให้ความรู้ เรื่องกฎหมายจราจร
    รายละเอียด

    กิจกรรม ให้ความรู้เรื่องกฎหมายจราจร -ค่าไวนิลป้ายโครงการ ขนาด กว้าง 1.30 เมตร ยาว 2.5 เมตรจำนวน 1 แผ่นๆ ละ 600 บาท -ค่าไวนิลป้ายห้ามจอด
    ขนาด 50 ซม.X 50 ซม. จำนวน 1 แผ่นๆ ละ 100บาท เป็นเงิน 100 บาท -ค่าไวนิลป้ายหยุด ขนาด 50 ซม.X 50 ซม. จำนวน 1 แผ่นๆ ละ 100บาท เป็นเงิน 100 บาท -ค่าไวนิลป้ายห้ามแซง ขนาด 50 ซม.X 50 ซม. จำนวน 1 แผ่นๆ ละ 100บาท เป็นเงิน 100 บาท -ค่าไวนิลป้ายให้รถสวนทางมาก่อน ขนาด 50 ซม.X 50 ซม. จำนวน 1 แผ่นๆ ละ 100บาท เป็นเงิน 100 บาท -ค่าไวนิลป้ายให้ชิดซ้าย ขนาด 50 ซม.X 50 ซม. จำนวน 1 แผ่นๆ ละ 100บาท เป็นเงิน 100 บาท -ค่าไวนิลป้ายให้ชิดขวา ขนาด 50 ซม.X 50 ซม. จำนวน 1 แผ่นๆ ละ 100บาท เป็นเงิน 100 บาท -ค่าไวนิลป้ายเลี้ยวซ้าย ขนาด 50 ซม.X 50 ซม. จำนวน 1 แผ่นๆ ละ 100บาท เป็นเงิน 100 บาท -ค่าไวนิลป้ายเลี้ยวขวา ขนาด 50 ซม.X 50 ซม. จำนวน 1 แผ่นๆ ละ 100บาท เป็นเงิน 100 บาท -ค่าวิทยากรจำนวน 2 ชั่วโมง ๆ ละ 600 บาทเป็นเงิน 1,200 บาท -ค่าอาหารว่าง จำนวน 1 มื้อๆ 25 บาท จำนวน 120 คน
    เป็นเงิน 3,000 บาท รวมงบประมาณกิจกรรมที่ 1 ถัวเฉลี่ยทุกรายการ รวม 5,600 บาท

    งบประมาณ 5,600.00 บาท
  • 2. กิจกรรม บูรณาการ การใส่ใจสุภาพ เพื่อความปลอดภัยในชีวิต
    รายละเอียด

    กิจกรรม บูรณาการ การใส่ใจสุภาพ เพื่อความปลอดภัยในชีวิต -กระดาษปรู๊ฟ จำนวน 30 แผ่นๆ ละ 5 บาท เป็นเงิน 150 บาท -ปากกาเคมี สีแดง จำนวน 2 กล่องๆ ละ 144 บาท เป็นเงิน 288 บาท -ปากกาเคมี สีน้ำเงิน จำนวน2กล่องๆ ละ 144 บาท เป็นเงิน 288 บาท -ปากกาเคมี สีน้ำดำ จำนวน2กล่องๆ ละ 144 บาท เป็นเงิน 288 บาท -ค่าวิทยากร จำนวน 1ชั่วโมงๆ ละ 600 บาท เป็นเงิน 600 บาท
    รวมงบประมาณกิจกรรมที่ 2 ถัวเฉลี่ยทุกรายการ 1,614บาท

    งบประมาณ 1,614.00 บาท
  • 3. กิจกรรม สาธิตการใช้รถจักยานยนต์ เคารพกฎจราจร
    รายละเอียด

    กิจกรรมสาธิตการใช้รถจักยานยนต์ เคารพกฎจราจร - กรวยจราจร
    ขนาดสูง 70 ซม. จำนวน 4 อันๆละ 250 บาท เป็นเงิน 1,000 บาท -หมวกกันน็อค จำนวน 10 ใบๆละ 350 บาท เป็นเงิน 3,500 บาท -ค่าวิทยากร จำนวน 2 ชั่วโมงๆ ละ 600 บาท เป็นเงิน 1,200 บาท -ค่าอาหารว่าง จำนวน 1 มื้อๆ 25 บาท จำนวน 120 คน
    เป็นเงิน 3,000 บาท รวมงบประมาณกิจกรรมที่ 3 ถัวเฉลี่ยทุกรายการ

    งบประมาณ 8,700.00 บาท
  • 4. กิจกรรม แกนนำใส่ใจสุภาพ เคารพกฎจราจร
    รายละเอียด

    กิจกรรม
    แกนนำใส่ใจสุภาพ เคารพกฎจราจร -ค่าวิทยากร จำนวน 1 ชั่วโมงๆ ละ 600 บาท เป็นเงิน 600 บาท

    งบประมาณ 600.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 สิงหาคม 2566 ถึง 30 กันยายน 2566

8.
สถานที่ดำเนินการ

โรงเรียนวัดนิคมประสาทมิตรภาพที่ 149

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 16,514.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

1.นักเรียนได้รับความรู้และทักษะการขับขี่รถจักรยานอย่างถูกต้องตามหลัการขับขี่ปลอดภัยถูกกฏจราจรได้ 2.นักเรียนเห็นความสำคัญของการสวมหมวกนิรภัยทุกครั้งเมื่อขับขี่จักรยานหรือกรณีนั่งซ้อนท้ายรถจักรยานยนต์ 3.โรงเรียนมีแกนนำนักเรียนด้านรณรงค์ ประชาสัมพันธ์เกี่ยวกับการป้องกันอุบัติเหตุในการขับขี่รถจักรยนต์และมีวินัยเคารพกฏจราจร

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะสะบ้า รหัส กปท. L5188

อำเภอเทพา จังหวัดสงขลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2566
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะสะบ้า
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เกาะสะบ้า รหัส กปท. L5188

อำเภอเทพา จังหวัดสงขลา

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 16,514.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................