กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองตะลุบัน รหัส กปท. L7010

อำเภอสายบุรี จังหวัดปัตตานี

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2567 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
ตัวอย่าง_โครงการธนาคารกายอุปกรณ์เทศบาลเมืองตะลุบัน เราไม่ทิ้งกัน
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
ศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุ.........../เทศบาล......................
กลุ่มคน
1.ชื่อ-สุกล ...........................................................
2.ชื่อ-สุกล ...........................................................
3.ชื่อ-สุกล ...........................................................
4.ชื่อ-สุกล ...........................................................
5.ชื่อ-สุกล ...........................................................
3.
หลักการและเหตุผล

ปัจจุบันสังคมไทยมีประชากรผู้สูงอายุเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง ผู้สูงอายุจำนวนไม่น้อยที่เจ็บป่วยด้วยโรคเรื้อรังที่สำคัญคือ โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง สมองเสื่อม โรคหลอดเลือดสมอง อัมพฤกษ์ หรืออัมพาต ไม่สามารถช่วยเหลือตัวเองได้หรือช่วยเหลือตัวเองได้น้อย และจำเป็นต้องมีผู้ดูแล ซึ่งในพื้นที่ตำบล..........มีผู้สูงอายุ ผู้ป่วยติดเตียงและผู้พิการ จำนวน..................คน ที่เจ็บป่วยและมีความจำเป็นต้องใช้วัสดุ อุปกรณ์ ครุภัณฑ์ทางการแพทย์ เพื่อการดูแลสุขภาพ เช่น เตียงผู้ป่วย ที่นอนลม เครื่องผลิตออกซิเจน รถเข็น เป็นต้น ซึ่งวัสดุอุปกรณ์ หรือครุภัณฑ์ทางการแพทย์เหล่านี้มีราคาค่อนข้างสูง บางครอบครัวไม่มีกำลังซื้อ จึงอาศัยการยืมอุปกรณ์จากโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลมาใช้ ซึ่งอุปกรณ์ที่มีอยู่ไม่เพียงพอต่อความต้องการของผู้ป่วย ศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตและส่งเสริมอาชีพผู้สูงอายุ ตระหนักถึงความสำคัญในการดูแลสุขภาพของผู้สูงอายุ ผู้ป่วยติดเตียงและผู้พิการที่เจ็บป่วย

ทางศูนย์พัฒนาคุณภาพชีวิตผู้สูงอายุและคนพิการ จึงได้จัดทำโครงการจัดหาวัสดุ อุปกรณ์ ครุภัณฑ์ทางการแพทย์ เพื่อการดูแลสุขภาพผู้สูงอายุ ผู้ป่วยติดเตียงและผู้พิการในชุมชนตำบล.................ขึ้น เพื่อให้มีวัสดุ อุปกรณ์ ครุภัณฑ์ทางการแพทย์ เพียงพอต่อความต้องการของผู้ป่วย ซึ่งสิ่งเหล่านี้อาจช่วยลดภาวะแทรกซ้อนจากการเจ็บป่วยได้ส่วนหนึ่ง ส่งผลให้ผู้สูงอายุ ผู้ป่วยติดเตียงและผู้พิการที่เจ็บป่วย ดำรงชีวิตอยู่อย่างมีความสุขมากขึ้น

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อลดจำนวนผู้สูงอายุที่เสี่ยงต่อการเกิดอุบัติเหตุ
    ตัวชี้วัด : ผู้สูงอายุที่เสี่ยงต่อการเกิดอุบัติเหตุ มีจำนวนลดลง
    ขนาดปัญหา 25.00 เป้าหมาย 0.00
  • 2. เพื่อเพิ่มคนพิการที่เข้าถึงกายอุปกรณ์ที่จำเป็นต่อการดำเนินชีวิต
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของคนพิการที่ได้รับกายอุปกรณ์ที่จำเป็นต่อการดำเนินชีวิต
    ขนาดปัญหา 0.00 เป้าหมาย 100.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. การฝึกสอนการใช้โปรแกรม i-med@home
    รายละเอียด

    สอนการใช้งาน application การสำรวจสถานการณ์ผู้สูงอายุและคนพิการ ในพื้นที่ โดย อาสาสมัคร..
    ค่าใช้จ่าย
    1.ค่าตอบแทนวิทยากร จำนวน.....ชม.x 600 บาท ต่อ ชม.เป็นเงิน...................บาท
    2.ค่าชดเชยน้ำมันเชื้อเพลิง 4 บาท/กม. เป็นเงิน............... บาท
    3.ค่าอาหารว่าง จำนวน.....คนX 30 บาท/มื้อ เป็นเงิน...........บาท
    4.ค่าอาหารกลางวัน จำนวน.....คนX ุ60 บาท/มื้อ เป็นเงิน...........บาท

    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 2. การลงสำรวจปัญหาสถานการณ์ผู้สูงอายุ และคนพิการ โดยใช้แบบสำรวจ i-med@home
    รายละเอียด

    อาสาสมัครคนพิการและดูแลผู้สูงอายุ ลงพื้นที่ประเมินและสำรวจสถานการณ์ผู้สูงอายุและคนพิการ ผ่านโปรแกรม i-med @home ระยะเวลา 2 สัปดาห์
    ค่าใช้จ่าย
    1.ค่าอาหารกลางวัน สำหรับ อาสาสมัคร จำนวน.......คน X 10 วันX ค่าอาหารกลางวัน1 มื้อๆละ 60 บาท เป็นเงิน ..................บาท
    2.ค่าชดเชยน้ำมัน สำหรับการลงพื้นที่ จำนวน 10 วันๆละ 50 บา่ท จำนวน.....คน เป็นเงิน...........บาท
    3.ค่าเบี้ยเลี้ยงลงพื้นที่ จำนวน......คน X 200 บาท เป็นเงิน............บาท

    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 3. การจัดหากายอุปกรณ์และเครื่องมือแพทย์ พร้อมวางระบบการให้ยืม
    รายละเอียด

    1.วางระบบการให้ยืม และคืนอุปกรณ์ของผู้ป่วยและคนพิการ
    2.จัดหาเครื่องมือแพทย์ และอุปกรณ์ทางการแพทย์

    งบประมาณ 0.00 บาท
  • 4. การจัดหากายอุปกรณ์และเครื่องมือแพทย์ พร้อมวางระบบการให้ยืม
    รายละเอียด

    1.วางระบบการให้ยืม และคืนอุปกรณ์ของผู้ป่วยและคนพิการ
    2.จัดหาเครื่องมือแพทย์ และอุปกรณ์ทางการแพทย์
    ค่าใช้จ่าย
    1.ค่าเตียงผู้ป่วย แบบ...ไก จำนวน.......เตียงๆละ..............บาท เป็นเงิน................บาท
    2.ค่าเบาะลม จำนวน.........อัน เป็นเงิน.................บาท
    3.ค่าเครื่องผลิตออกซิเจนไฟฟ้า จำนวน......เครื่องๆละ.............บาท เป็นเงิน.............บาท
    4.ค่าถังออกซิเจน พร้อมเกจน์วัด จำนวน......ถังๆ ละ.............บาท เป็นเงิน.............บาท

    งบประมาณ 0.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 มกราคม 2566 ถึง 22 กันยายน 2566

8.
สถานที่ดำเนินการ

ตำบล..............................อำเภอ.......................จังหวัด

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 0.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

1.ผู้สูงอายุได้รับบริการและได้รับอุปกรณ์ที่จำเป็นสำหรับการดูแลสุขภาพ
2.คนพิการยุได้รับบริการและได้รับอุปกรณ์ที่จำเป็นสำหรับการดูแลสุขภาพ

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองตะลุบัน รหัส กปท. L7010

อำเภอสายบุรี จังหวัดปัตตานี

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2567
เรียน ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองตะลุบัน
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลเมืองตะลุบัน รหัส กปท. L7010

อำเภอสายบุรี จังหวัดปัตตานี

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 0.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................