กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาโหนด รหัส กปท. L3357

อำเภอเมืองพัทลุง จังหวัดพัทลุง

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2567 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลนาโหนด ประจำปี 2567
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
สำนักงานเลขานุการกองทุน
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อให้มีประชุมคณะกรรมการบริหารกองทุน/อนุกรรมการ ครบตามประกาศ
    ตัวชี้วัด : จำนวนครั้งของประชุมคณะกรรมการบริหารกองทุน/อนุกรรมการ ครบตามประกาศ
    ขนาดปัญหา 4.00 เป้าหมาย 4.00
  • 2. เพื่อพัฒนาศักยภาพคณะกรรมการบริหารกองทุนฯ และองค์กรผู้รับทุน
    ตัวชี้วัด : มีจำนวนคณะกรรมการบริหารฯได้รับการพัฒนาศักยภาพฯ โครงการด้านสุขภาพ(คน)
    ขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 50.00
  • 3. เพื่อสนับสนุนให้ประชาชนทั่วไปสามารถขอรับทุนจากกองทุนสุขภาพตำบล
    ตัวชี้วัด : จำนวนกลุ่มประชาชน ชมรมและหน่วยงานภายนอกที่ได้รับงบประมาณสนับสนุนโครงการ(กลุ่ม/หน่วยงาน)
    ขนาดปัญหา 15.00 เป้าหมาย 15.00
  • 4. เพื่อเพิ่มจำนวนโครงการที่ดีและมีรายงานผลการดำเนินงานดี
    ตัวชี้วัด : จำนวนโครงการที่สามารถติดตามและรายงานผลการดำเนินงานได้สำเร็จ(โครงการ)
    ขนาดปัญหา 16.00 เป้าหมาย 8.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. กิจกรรมการบริหารจัดการกองทุน
    รายละเอียด

    กิจกรรมการบริหารจัดการกองทุน เ่ช่น การจัดหาวัสดุ อุปกรณ์สำหรับการดำเนินงานกองทุน การซ่อมแซมทรัพย์สินกองทุน การเดินทางไปราชการของคณะกรรมการ อนุกรรมการ เจ้าหน้าที่กองทุน โดยมีค่าใช้จ่ายดังนี้
    1.ค่าจัดซื้อวัสดุ อุปกรณ์สำนักงาน เช่น กระดาษ ดินสอ ปากกา กล่องพลาสติกใส่เอกสาร เป็นต้น เป็นเงิน 3,000 บาท
    2.ค่าซ่อมแซมทรัพย์สินของกองทุน เป็นเงิน 1,000 บาท
    3.ค่าใช้จ่ายในการเดินทางไปราชการของคณะกรรมการ อนุกรรมการ และเจ้าหน้าที่ที่เกียวข้อง เป็นเงินน 3,000 บาท
    4.ค่าใช้จ่ายอื่น ๆ เช่น ค่าเลี้ยงรับรอง ค่าถ่ายเอกสารตลอดโครงการ เป็นเงิน 2,000 บาท
    สามารถเฉลี่ยจ่ายทุกรายการ

    งบประมาณ 9,000.00 บาท
  • 2. กิจกรรมประชุมคณะกรรมการกองทุน
    รายละเอียด

    จัดประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลนาโหนด เพื่อพิจาณาอนุมัติโครงการ รวมถึงเรื่องอื่น ๆ จำนวน 4 ครั้ง โดยมีค่าใช้จ่าย ดังนี้
    1.ค่าตอบแทนคณะกรรมการ และผู้เข้าร่วมประชุมจำนวน 20 คน ๆ ละ 300 บาท จำนวน 4 ครั้ง เป็นเงิน 24,000 บาท
    2.ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม สำหรับคณะกรรมการ และผู้เข้าร่วมประชุม จำนวน 20 คนๆ ละ 4 ครั้ง ๆ ละ 25 บาท เป็นเงิน 2,000 บาท
    3.ค่าเอกสารประกอบการประชุม เป็นเงิน 1,000 บาท

    งบประมาณ 27,000.00 บาท
  • 3. กิจกรรมประชุมคณะอนุกรรมการ LTC
    รายละเอียด

    จัดประชุมคณะอนุกรรมการ LTC จำนวน 2 ครั้ง เพื่อพิจารณาอนุมัติโครงการและแผนการดูแลรายบุคคลผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงและบุคคลที่มีภาวะพึ่งพิง โดยมีค่าใช้จ่าย ดังนี้
    1.ค่าตอบแทนคณะอนุกรรมการ และผู้เข้าร่วมประชุม จำนวน 11 คน ๆ ละ 2 ครั้ง ๆ ละ 200 บาท เป็นเงิน 4,400 บาท
    2.ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่มสำหรับคณะอนุกรรมการและผู้เข้าร่วมประชุม จำนวน 11 คน ๆ ละ 2 ครั้ง ๆ ละ 25 บาท เป็นเงิน 550 บาท
    3.ค่าเอกสารประกอบการประชุม เป็นเงิน1,000 บาท

    งบประมาณ 5,950.00 บาท
  • 4. กิจกรรมประชุมคณะอนุกรรมการกลั่นกรองโครงการ
    รายละเอียด

    จัดประชุมคณะอนุกรรมการกลั่นกรองโครงการเพื่อพิจารณากลั่นกรองโครงการก่อนนำเสนอคณะกรรมการกองทุน จำนวน 2 ครั้ง โดยมีค่าใช้จ่าย ดังนี้
    1.ค่าตอบแทนคณะอนุกรรมการ จำนวน 5 คนๆ ละ 2 ครั้ง ๆ ละ 200 บาท เป็นเงิน 2,000 บาท
    2.ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่มสำหรับคณะอนุกรรมการและผู้เข้าร่วมประชุม จำนวน 5 คนๆ ละ 2 ครั้ง ๆ ละ 25 บาท เป็นเงิน 250 บาท
    3.ค่าเอกสารประกอบการประชุม เป็นเงิน 1,000 บาท

    งบประมาณ 3,250.00 บาท
  • 5. กิจกรรมการพัฒนาศักยภาพการเขียนโครงการที่ดีแก่ผู้ขอรับทุน
    รายละเอียด

    จัดกิจกรรมอบรมให้ความรู้แก่ผู้เขียนโครงการ โดยวิทยากรผู้มีความชำนาญโดยมีค่าใข้จ่าย ดังนี้
    1.ค่าสมนาคุณวิทยากร จำนวน 3 ชั่วโมง ๆ ละ 1,200 บาท เป็นเงิน 3,600 บาท
    2.ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่มสำหรับผู้เข้าร่วมกิจกรรม จำนวน 20 คน ๆ ละ 1 มื้อ ๆ ละ 25 บาท เป็นเงิน 500 บาท

    งบประมาณ 4,100.00 บาท
  • 6. กิจกรรมพัฒนาศักยภาพคณะกรรมการ อนุคณะกรรมการ และผู้ขอรับทุน
    รายละเอียด

    จัดกิจกรรมพัฒนาศักยภาพคณะกรรมการ อนุกรรมการ และผู้ขอรับทุน จำนวน 1 ครั้ง โดยมีค่าใช้จ่าย ดังนี้
    1.ค่าสมนาคุณวิทยากร จำนวน 5 ชั่วโมง ๆ ละ 600 บาท เป็นเงิน 3,000 บาท
    2.ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่มสำหรับคณะกรรมการ อนุกรรมการ เครือข่ายผู้ขอรับทุน และผู้เกี่ยวฃข้องจำนวน 45 คนๆละ 2 มื้อ ๆ ละ 50 บาท บาท เป็นเงิน 4,500บาท
    3.ค่าอาหารกลางวัน สำหรับคณะกรรมการ อนุกรรมการเครือข่ายผู้ขอรับทุน และผู้เกี่ยวข้อง จำนวน 45 คนๆละ 1 มื้อ ๆ ละ 150 บาท บาท เป็นเงิน 6,750 บาท
    4.ค่าเช่าสถานที่สำหรับการอบรม จำนวน 1 วัน เป็นเงิน 3000 บาท
    5.ค่าพาหนะสำหรับผู้เข้าร่วมโครงการ และวิทยากรเป็นเงิน 8,000 บาท
    6.ค่าของที่ระลึกสำหรับวิทยากร เป็นเงิน 1,000 บาท
    7.ค่าป้ายโครงการ เป็นเงิน 600 บาท
    8.ค่าวัสดุ อุปกรณ์สำหรับการฝึกอบรม เช่น อุปกรณ์ เครื่องเขียน กระเป๋าบรรจุเอกสารเป็นเงิน 4,500 บาท
    9.ค่าใช้จ่า่ยอื่น ๆ เป็นเงิน 2,000 บาท
    ทุกรายการถั๋วจ่ายได้

    งบประมาณ 33,350.00 บาท
  • 7. กิจกรรมการจัดทำแผนกองทุน
    รายละเอียด

    จัดกิจกรรมการจัดทำแผนกองทุน เพื่อระดมปัญหา เขียนเป็นแผนงาน โครงการ จำนวน 1 ครั้ง โดยมีค่าใช้จ่าย ดังนี้
    1.ค่าสมนาคุณวิทยากร จำนวน 5 ชั่วโมง ๆ ละ 1,200 บาท เป็นเงิน 6,000 บาท
    2.ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่มสำหรับคณะกรรมการ อนุกรรมการเครือข่ายผู้ขอรับทุน และผู้เข้าร่วมโครงการ จำนวน 45 คนๆละ 2 มื้อ ๆ ละ 50 บาท บาท เป็นเงิน 4,500 บาท
    3.ค่าอาหารกลางวัน สำหรับคณะกรรมการ อนุกรรมการ เครือข่ายผู้ขอรับทุน และผู้เข้าร่วมโครงการ 1จำนวน 45 คนๆ ล 1 มื้อ ๆ ละ 150 บาท บาท เป็นเงิน6,750 บาท
    4.ค่าเช่าสถานที่สำหรับการอบรม จำนวน 1 วัน เป็นเงิน 3000 บาท
    5.ค่าพาหนะสำหรับผู้เข้าร่วมโครงการ และวิทยากรเป็นเงิน 8,000 บาท
    6.ค่าของที่ระลึกสำหรับวิทยากร เป็นเงิน 1,000 บาท
    7.ค่าป้ายโครงการ เป็นเงิน 600 บาท
    8.ค่าวัสดุ อุปกรณ์สำหรับการฝึกอบรม เช่น อุปกรณ์ เครื่องเขียน กระเป๋าบรรจุเอกสารเป็นเงิน 2,000 บาท
    9.ค่าใช้จ่า่ยอื่น ๆ เป็นเงิน 1,000 บาท
    ทุกรายการถั๋วเฉลี่ยจ่ายได้

    งบประมาณ 32,850.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 2 ตุลาคม 2566 ถึง 29 กันยายน 2566

8.
สถานที่ดำเนินการ

ตำบลนาโหนด อ.เมืองพัทลุง จ.พัทลุง

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 115,500.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

1.คณะกรรมการมีการประชุม จำนวน 4 ครั้ง
2.คณะกรรมการได้รับการพัฒนาศักยภาพ อย่างน้อย 1 ครั้ง
3.มีการสนับสนุนงบประมาณให้กับกลุ่ม หน่วยงาน องค์กรต่าง ๆ ไม่น้อยกว่า 12 กลุ่ม
4.มีการดำเนินโครงการที่ส่งเสริม ป้องกัน ฟื้นฟู และรักษาโรคให้กับคนในชุมชน ในทุกกลุ่มวัย

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาโหนด รหัส กปท. L3357

อำเภอเมืองพัทลุง จังหวัดพัทลุง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2567
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาโหนด
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาโหนด รหัส กปท. L3357

อำเภอเมืองพัทลุง จังหวัดพัทลุง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 115,500.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................