กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2567 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการส่งเสริมสุขภาพการดูแลรักษาฟันและช่องปาก
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
กลุ่มคน
1. นางพเยาว์ จันทร์เพชรศรี ผู้อำนวยการโรงเรียนบ้านพรุหลุมพี
2. นางสาวอภิชญา ญาดาพัชร์ ครู โรงเรียนบ้านพรุหลุมพี
3. นางสาวญูรีนา แวหามะ ครู โรงเรียนบ้านพรุหลุมพี
4. นางสาววดี แข็งฤทธิ์ ครูผู้ช่วย โรงเรียนบ้านพรุหลุมพี
5. นางสาวอัสมะ หลีดีใจ พนักงานราชการ โรงเรียนบ้านพรุหลุมพี
3.
หลักการและเหตุผล

 

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. กิจกรรมที่ 1 วิทยากรอบรมให้ความรู้ตามฐานการเรียนรู้ให้แก่นักเรียน ระดับปฐมวัย - ประถมศึกษาปีที่ 6 โรงเรียนบ้านพรุหลุมพีจำนวน 109 คน กิจกรรมที่ 2 กิจกรรมให้ความรู้ที่ถูกต้อง เกี่ยวกับการดูแลฟันและช่องปากแก่นักเรียนระดับปฐมวัย - ประถมศึกษาปีที่ 6 จำนวน 109
    รายละเอียด
    1. วิทยากร ประจำฐาน จำนวน 2 ท่าน ท่านละ 500 บาท (2 X 500) เป็นเงิน 1,000 บาท
    2. อาหารว่างและน้ำดื่มสำหรับผู้เข้าร่วมโครงการจำนวน 109 คน จำนวน 2 วัน 4 มื้อ มื้อละ 25 บาท (109 X 100) เป็นเงิน 10,900 บาท
    3. จัดทำป้ายไวนิลโครงการ ขนาด 3 x 2 เมตร จำนวน 1 แผ่น แผ่นละ 1,000 บาท

    จัดกิจกรรมแต่ละฐาน ดังนี้ 1. ฟิวเจอร์บอร์ด ขนาด 55 x 122 ซม. จำนวน 30 กันยายน 2568 10 แผ่น แผ่นละ 50 บาท (10 x 50) เป็นเงิน 500 บาท 2. กระดาษ A 4 จำนวน 1 ลัง (1 x 550) เป็นเงิน 550 บาท 3. กระดาษโปสเตอร์สีบาง 2 หน้า จำนวน 70แผ่น แผ่นละ 7 บาท (70 x 7) เป็นเงิน 490 บาท 4. กระดาษแข็ง เบอร์ 24 A3 จำนวน 20 แผ่นแผ่นละ 15 บาท (20 x 15) เป็นเงิน 300 บาท 5. กระดาษโฟโต้ 220/230 แกรม จำนวน 2 ห่อ ห่อละ 350 (2 x 350) เป็นเงิน 700 บาท 6. กาวลาเท็กซ์ TOA 32 ออนซ์ จำนวน 1 ขวดขวดละ 75 บาท (1 x 75) เป็นเงิน 75 บาท 7. เทปโฟมกาว 2 หน้า 3 M 21 มม. X 5 เมตร จำนวน 2 ม้วน ม้วนละ 225 บาท (2 X 225) เป็นเงิน 450 บาท 8. กระดานไวท์บอร์ดแม่เหล็ก ขนาด 80 X 120 ซม. จำนวน 1 แผ่น แผ่นละ 1,280 บาท (1 X 1,280) เป็นเงิน 1,280 บาท 9. หนังสือนิทาน จำนวน 2 เล่ม เล่มละ 200บาท (2 X 200) เป็นเงิน 400 บาท 10. ตุ๊กตามือ จำนวน 5 ตัว ตัวละ 100 บาท (5 X 100) เป็นเงิน 500 บาท 11. โมเดลฟัน จำนวน 1 ชุด ชุดละ 1,700บาท (1 X 1,700) เป็นเงิน 1,700 บาท 12. ไม้อัด จำนวน 2 แผ่น แผ่นละ 250 บาท (2 X 250) เป็นเงิน 500 บาท 13. สีดำ จำนวน 1 กระป๋อง กระป๋องละ 300บาท (1 X 300) เป็นเงิน 300 บาท

    1. แปรงทาสี 2.5 นิ้ว จำนวน 2 อัน อันละ 55 บาท (2 X 55) เป็นเงิน 110 บาท
    2. แปรงสีฟัน จำนวน 109 อัน อันละ 28บาท (109 X 28) เป็นเงิน 3,052 บาท
    3. ยาสีฟันคอลเกต 160/170 กรัม จำนวน 9หลอด หลอดละ 68 บาท (9 X 68) เป็นเงิน 612 บาท
    4. น้ำยาบ้วนปากสำหรับเด็ก ขนาด 250 มล. จำนวน 9 ขวด ขวดละ 60 บาท (9 X 60) เป็นเงิน 540 บาท
    5. ไวนิลเกมบันไดง ขนาด 2 X 3 เมตร จำนวน 1 แผ่น แผ่นละ 1,000 บาท (1 x 1,000) เป็นเงิน 1,000 บาท
    6. โฟมอัด หนา 5 มิล ขนาด 60 X 100จำนวน 3 แผ่น แผ่นละ 75 บาท (3 X 75) เป็นเงิน 225 บาท
    7. ตุ๊กตาหัวสัตว์ จำนวน 5 หัว หัวละ 100บาท (5 X 100) เป็นเงิน 500 บาท
    8. ภาพโปสเตอร์อาบมันประกอบการศึกษาจำนวน 5 แผ่น แผ่นละ 60 (5 X 60) เป็นเงิน 300 บาท
    9. เทปเยื่อกาว 2 หน้า บาง 12 มม.x 20 หลาจำนวน 1 ม้วน ม้วนละ 16 บาท (1 x16) เป็นเงิน 16 บาท
    งบประมาณ 27,000.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 8 กรกฎาคม 2567 ถึง 20 ธันวาคม 2567

8.
สถานที่ดำเนินการ

โรงเรียนบ้านพรุหลุมพี

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 27,000.00 บาท

หมายเหตุ : ค่าใช้จ่ายสามารถถัวเฉลี่ยได้

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. นักเรียนเห็นความสำคัญของการดูแลฟันและช่องปากมากขึ้น
  2. ครูสามารถให้ความรู้เกี่ยวกับการดูแลช่องปากและฟันแก่เด็กได้อย่างถูกวิธี
  3. นักเรียนฟันผุลดลง
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2567
เรียน ประธานกรรมการ
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

รหัส กปท.

อำเภอ จังหวัด

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2567 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 27,000.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................