แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2567 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
-
1. 1.เพื่อลดปัญหาภาวะโภชนาการในเด็ก 0-6 ปี จำนวน 40 คนตัวชี้วัด : ชั่งน้ำหนักเด็กและแนะนำผู้ปกครองเรื่องโภชนาการเด็กได้ครบทั้งหมู่บ้านขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 0.00
- 1. 1.เด็กมีภาวะโภชนาการที่เหมาะสมกับวัยทุกคน 2.ผู้ปกครองให้ความสำคัญต่อการดูแลเลี้ยงดูบุตรหลานรายละเอียด
จัดซื้อเครื่องชั่งน้ำหนัก และเครื่องวัดส่วนสูง 1. เครื่องชั่งน้ำหนักทารก 1 เครื่อง เป็นเงิน 3,000 บาท 2. เบาะวัดความยาวทารก 1 เครื่อง เป็นเงิน 3,000 บาท
งบประมาณ 6,000.00 บาท - 2. 2. กิจกรรมอบรมให้ความรู้แก่กลุ่มเป้าหมาย ผู้ปกครองรายละเอียด
ประชุมคณะทำงาน ชี้แจงรายละเอียดโครงการ จัดอบรมให้ความรู้แก่ผู้ปกครองจำนวน 40 คน
1. ค่าป้าย 600 บาท
2. ค่าเอกสารการอบรม 40 ชุด ชุดละ 15 บาท เป็นเงิน 600 บาท
3. ค่าแฟ้มเอกสาร 40 ใบ ใบละ 20 บาท เป็นเงิน 800 บาทงบประมาณ 2,000.00 บาท - 3. กิจกรรมหลัก ชั่งน้ำหนักเด็ก 0-6 ปีรายละเอียด
1.ชั่งน้ำหนัก วัดส่วนสูงเด็ก 0-6 ปี พร้อมทั้งประเมินภาวะโภชนาการ และสรุปผลเพื่อส่งต่อ รพ.สต.
งบประมาณ 0.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 พฤศจิกายน 2566 ถึง 1 พฤศจิกายน 2567
บ้านวังส้มซ่า ม.1 ต.ท่าโพธิ์
รวมงบประมาณโครงการ 8,000.00 บาท
1.เด็กมีภาวะโภชนาการที่เหมาะสมกับวัยทุกคน
2.ผู้ปกครองให้ความสำคัญต่อการดูแลเลี้ยงดูบุตรหลาน
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................