แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านนา รหัส กปท. L1484
อำเภอปะเหลียน จังหวัดตรัง
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2567 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
- 1. กิจกรรม ประชุมคณะกรรมการและคณะอนุกรรมการฯ ตามวาระการประชุมเป็นไตรมาสรายละเอียด
- สำหรับกรรมการหรือที่ปรึกษา จำนวน 17 คน คนละ 400 บาท
- สำหรับอนุกรรมการ แยกเป็น - คณะอนุกรรมด้านการกลั่นกรองโครงการ จำนวน 6 คน คนละ 300 บาท - คณะอนุกรรมการสนับสนุนการจัดบริการดูแลระยะยาวสำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง จำนวน 14 คน คนละ 300 บาท
- สำหรับคณะทำงาน จำนวน 3 คน คนละ 200 บาท
งบประมาณ 71,000.00 บาท - สำหรับกรรมการหรือที่ปรึกษา จำนวน 17 คน คนละ 400 บาท
- 2. ค่าจัดซื้อวัสดุสำหรับใช้ในการดำเนินงานกองทุนรายละเอียด
- กระดาษถ่ายเอกสาร A4 80 แกรม
จำนวน 5 ลัง ลังละ 750 บาท เป็นเงิน 3,750 บาท - แฟ้ม 120F จำนวน 1 โหล โหลละ 1,200 บาท เป็นเงิน 1,200 บาท
- คลิปหนีบสองขาสีดำ
- เบอร์ 110 จำนวน 5 กล่อง กล่องละ 40 บาท เป็นเงิน 200 บาท - เบอร์ 111 จำนวน 5 กล่อง กล่องละ 30 บาท เป็นเงิน 150บาท - เบอร์ 112 จำนวน 5 กล่อง กล่องละ 20 บาท เป็นเงิน 100บาท - เบอร์ 113 จำนวน 5 กล่อง กล่องละ 20 บาท เป็นเงิน 100บาท 4. ซองน้ำตาลตราครุฑ ไม่ขยายข้าง จำนวน 200 ซอง ซองละ 3 บาท เป็นเงิน 600 บาท 5. ซองน้ำตาลตราครุฑ ขยายข้าง จำนวน 200 ซอง ซองละ 5 บาท เป็นเงิน 1,000 บาท 6. ลวดหนีบกระดาษ จำนวน 1 โหล โหลละ 120 บาท เป็นเงิน 120 บาท 7. วัสดุอื่นๆ ตามความจำเป็น เป็นเงิน 1,780 บาท หมายเหตุ ค่าใช้จ่ายแต่ละรายการสามารถถัวเฉลี่ยกันได้ทุกรายการ
งบประมาณ 9,000.00 บาท - กระดาษถ่ายเอกสาร A4 80 แกรม
ตั้งแต่ วันที่ 2 ตุลาคม 2566 ถึง 30 กันยายน 2567
รวมงบประมาณโครงการ 80,000.00 บาท
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านนา รหัส กปท. L1484
อำเภอปะเหลียน จังหวัดตรัง
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านนา รหัส กปท. L1484
อำเภอปะเหลียน จังหวัดตรัง
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................