แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2567 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
-
1. เพื่อลดประชาชนที่ตรวจพบสารเคมีตกค้างในเลือดเกินมาตรฐานความปลอดภัยตัวชี้วัด : ร้อยละของประชาชนที่ตรวจพบสารเคมีตกค้างในเลือดเกินมาตรฐานความปลอดภัยขนาดปัญหา 6.25 เป้าหมาย 0.00
-
2. เพื่อลดจำนวนประชากรที่มีพฤติกรรมเสี่ยงจากการประกอบอาชีพ เช่น ใช้สารเคมีในการเกษตรโดยป้องกันตนเองไม่เหมาะสมตัวชี้วัด : ร้อยละของประชากรที่มีพฤติกรรมเสี่ยงจากการประกอบอาชีพ เช่น ใช้สารเคมีในการเกษตรโดยป้องกันตนเองไม่เหมาะสมขนาดปัญหา 0.50 เป้าหมาย 0.00
-
3. เพื่อเพิ่มคนในชุมชนที่กินผัก ผลไม้ อย่างน้อยวันละ 500 กรัมตัวชี้วัด : ร้อยละของคนในชุมชนที่กินผัก ผลไม้ อย่างน้อยวันละ 500 กรัมขนาดปัญหา 10.00 เป้าหมาย 30.00
-
4. เพื่อเพิ่มหมู่บ้านหรือชุมชนที่มีและใช้มาตรการในการจัดการขยะตัวชี้วัด : ร้อยละของหมู่บ้านหรือชุมชนที่มีและใช้มาตรการด้านการจัดการขยะขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 70.00
-
5. เพื่อเพิ่มพื้นที่เกษตรปลอดภัยและเกษตรอินทรีย์ตัวชี้วัด : ร้อยละของพื้นที่เกษตรปลอดภัยและเกษตรอินทรีย์ เมื่อเทียบกับพื้นที่เกษตรทั้งหมดขนาดปัญหา 20.00 เป้าหมาย 30.00
- 1. ประชุมชี้แจงกลุ่มเป้าหมายที่เข้าร่วมโครงการรายละเอียด
1.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มในการประชุมชี้แจงเกษตรกรที่เข้าร่วมโครงการจำนวน 60 คนๆละ 1 มื้อๆละ35 บาท เป็นเงิน 2100.00 บาท 2.ค่าตอบแทนวิทยากรในการให้ความรู้เรื่องความปลอดภัยในการใช้สารเคมีกำจัดศัตรูพืช จำนวน 1 คนๆจำนวน 2 ชั่วโมงๆละ600 บาท เป็นเงิน 1200.00 บาท
งบประมาณ 3,300.00 บาท - 2. ตรวจสารเคมีตกค้างในเลือดแก่เกษตรกรรายละเอียด
1.ชุดตรวจสารเคมีตกค้างในเลือด จำนวน 60 ชุดๆละ 50 บาท เป็นเงิน 3000.00 บาท 2.แบบบันทึกการแปรผล พร้อมใบความรู้จำนวน 60 ชุด (ไม่ใช้งบประมาณ)
งบประมาณ 3,000.00 บาท - 3. ฟื้นฟูความรู้ด้านการจัดการขยะในชุมชนรายละเอียด
1.ให้ความรู้แก่ครัวเรือนในเรื่องการคัดแยกขยะต้นทาง 1.1 ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มแก่ตัวแทนครัวเรือน จำนวน105 คน ๆละ 35 บาท เป็นเงิน 3675 บาท 1.2 ค่าตอบแทนวิทยากรในการให้ความรู้เรื่องการจัดการขยะจำนวน 1 คน จำนวน 2 ชั่วโมงๆละ 600 บาท เป็นเงิน 1200.00 บาท
งบประมาณ 4,875.00 บาท - 4. รณรงค์การปลูกผักสวนครัว บ้านนี้มีรักปลูกผักกินเองรายละเอียด
1.กิจกรรมรณรงค์การปลูกผักสวนครัว(Kick off) 1.1 ค่าพันธุ์ผักสวนครัว เช่น มะเขือ พริก มะเขือเทศ ฯลฯ จำนวน 600 ต้นๆละ 10 บาท เป็นเงิน 6000.00 บาท 1.2 ค่าปุ๋ยอินทรีย์ จำนวน 60 ถุงๆละ 50 บาท เป็นเงิน 3000.00 บาท
งบประมาณ 9,000.00 บาท - 5. การจัดตั้งกลุ่มตลาดสีเขียวรายละเอียด
1.จัดตั้งตลาดสีเขียวในชุมชน จำนวน 1 แห่ง -ค่าป้ายตลาด จำนวน 1 ป้าย เป็นเงิน 1500.00 บาท
-ค่าแคร่ไม้ไผ่วางผลผลิตทางการเกษตรเพื่อจำหน่าย จำนวน 3 อันๆละ 500 บาท เป็นเงิน 1500.00 บาทงบประมาณ 3,000.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 1 ตุลาคม 2566 ถึง 30 กันยายน 2567
เขตรับผิดชอบ รพ.สต.ลำไพล หมู่ที่ 1,2,3,9,11 และ 12 ตำบลลำไพล อ.เทพา จ.สงขลา
รวมงบประมาณโครงการ 23,175.00 บาท
- ครัวเรือน สถานศึกษา วัด มัสยิด และหน่วยงานราชการมีการคัดแยกขยะตั้งแต่ต้นทาง 100 %
- ครัวเรือน สถานศึกษา วัด มัสยิด และหน่วยงานราชการ มีการจัดทำถังขยะเปียก 100 %
- ประชาชนกลุ่มเกษตรได้รับการคัดกรองสารเคมีตกค้างในเลือด
- อสม. ทุกครัวเรือน มีการปลูกผักปลอดสารพิษ 100 %
- มีการเปิดตลาดนัดสีเขียว อย่างน้อย 1 แห่งในพื้นที่ตำบลลำไพล
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................