กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก รหัส กปท. L6961

อำเภอสุไหง-โกลก จังหวัดนราธิวาส

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2567 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการอาสาสมัครท้องถิ่นรักษ์โลก (อถล.) ร่วมพัฒนาสิ่งแวดล้อมในชุมชนริมคลอง(ท่าเรือเจ๊ะกาเซ็ม) "ลดขยะ ลดโรค" ประจำปี 2567
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
อาสาสมัครท้องถิ่นรักษ์โลก (อถล.) เทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก
กลุ่มคน
นายกามารอเด็ง มามะ ประธาน อถล.
นายวัชริศ เจ๊ะเลาะ
นางสาวเพ็ญบุญฑริกสกุล
นายถาวรชุ่มมงคล
นางวิลาวัณย์เจียมวิโรจน์
3.
หลักการและเหตุผล

อถล. เป็นการรวมกลุ่มของประชาชนในท้องถิ่นที่มีจิตอาสาในการช่วยเหลืองานขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น เกี่ยวกับการจัดการสิ่งปฏิกูลและมูลฝอย การปกป้องและรักษาทรัพยากรธรรมชาติและสิ่งแวดล้อม “อาสาสมัครท้องถิ่นรักษ์โลก” หมายความว่า ประชาชนที่มีจิตอาสา สมัครใจ เสียสละ และอุทิศตน เพื่อช่วยเหลืองานด้านการจัดการสิ่งปฏิกูลและมูลฝอย การปกป้อง และรักษาทรัพยากรธรรมชาติ และสิ่งแวดล้อมขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ใช้ชื่อย่อว่า “อถล.” มีชื่อเรียกภาษาอังกฤษว่า “Local Environment Volunteer” และใช้ชื่อย่อภาษาอังกฤษว่า “LEV”

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อสร้างจิตสำนึกให้ประชาชนและทุกภาคส่วนในการจัดการปัญหาสิ่งแวดล้อม
    ตัวชี้วัด : ประชาชนในชุมชนมีความรู้/ ความเข้าใจในการแก้ไขปัญหาสิ่งแวดล้อมในชุมชน
    ขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 80.00
  • 2. เพื่อลดแหล่งเพาะพันธุ์เชื้อโรคในชุมชน
    ตัวชี้วัด : สิ่งแวดล้อมในชุมชนดีขึ้น ไม่มีแหล่งเพาะพันธุ์เชื้อโรคในชุมชน
    ขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 70.00
  • 3. เพื่อพัฒนาชุมชนให้มีสุขาภิบาลที่ถูกสุขลักษณะ
    ตัวชี้วัด : ชุมชนมีสุขาภิบาลที่ถูกสุขลักษณะ
    ขนาดปัญหา 50.00 เป้าหมาย 80.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ประชุมคณะกรรมการอาสาสมัครท้องถิ่นรักษ์โลก (อถล.)
    รายละเอียด

    กลุ่มเป้าหมาย คณะกรรมการ อถล. 15 คน
    รายละเอียดกิจกรรม
    -  ประชุมคณะกรรมการอาสาสมัครท้องถิ่นรักษ์โลก (อถล.) เพื่อวางแผนปฏิบัติงาน จำนวน 4 ครั้ง (ประชุมทุก 3 เดือน)
    งบประมาณ
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 15 คน x 30 บาท x 4 ครั้ง เป็นเงิน  1,800  บาท

    งบประมาณ 1,800.00 บาท
  • 2. กิจกรรม “อบรมให้ความรู้ด้านสิ่งแวดล้อม” แก่ประชาชนในชุมชน
    รายละเอียด

    กลุ่มเป้าหมาย ประชาชนในชุมชน 50 คน
    รายละเอียดกิจกรรม
    - จัดกิจกรรมอบรมให้ความรู้ด้านสิ่งแวดล้อมแก่ประชาชนในชุมชน ระยะเวลาครึ่งวัน
    งบประมาณ
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 50 คน x 30 บาท x 1 ครั้ง  เป็นเงิน 1,500 บาท
    - ค่าไวนิลรณรงค์ ขนาด 1.2 x 2.4 ม. จำนวน 1 ผืน เป็นเงิน  1,200  บาท
    - ค่าวัสดุอุปกรณ์ที่เกี่ยวข้อง  เป็นเงิน  3,000  บาท

    งบประมาณ 5,700.00 บาท
  • 3. กิจกรรม “Big Cleaning Day” บริเวณชุมชนและท่าเรือเจ๊ะกาเซ็ม
    รายละเอียด

    กลุ่มเป้าหมาย อถล.และประชาชนในชุมชน 50 คน
    รายละเอียดกิจกรรม
    - กิจกรรม “Big Cleaning Day” บริเวณชุมชนและท่าเรือเจ๊ะกาเซ็ม
    - กิจกรรมพัฒนาสุขาภิบาลบริเวณชุมชนและท่าเรือ จัดสิ่งแวดล้อมให้สะอาดเป็นระเบียบ
    งบประมาณ
    - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 50 คน x 30 บาท เป็นเงิน1,500 บาท
    - ค่าวัสดุอุปกรณ์ที่จำเป็นในกิจกรรมพัฒนาสุขาภิบาล เป็นเงิน 32,000 บาท

    งบประมาณ 33,500.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 มกราคม 2567 ถึง 30 กันยายน 2567

8.
สถานที่ดำเนินการ

ท่าเรือเจ๊ะกาเซ็ม เทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 41,000.00 บาท

หมายเหตุ : สามารถถัวเฉลี่ยได้ทุกรายการ

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. ประชาชนและทุกภาคส่วนมีความรู้ความเข้าใจ มีจิตสำนึกในการจัดการปัญหาสิ่งแวดล้อม
  2. แหล่งเพาะพันธุ์เชื้อโรคในชุมชนมีจำนวนน้อยลง
  3. ชุมชนให้มีสุขาภิบาลที่ถูกสุขลักษณะ
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก รหัส กปท. L6961

อำเภอสุไหง-โกลก จังหวัดนราธิวาส

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2567
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองสุไหงโก-ลก รหัส กปท. L6961

อำเภอสุไหง-โกลก จังหวัดนราธิวาส

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 41,000.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................