แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สุไหงปาดี รหัส กปท. L2543
อำเภอสุไหงปาดี จังหวัดนราธิวาส
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 17 (2) "ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10"
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 "เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ" จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2567 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
เด็กวัยเรียนเป็นวัยที่ก้าวออกจากครอบครัวเข้าสู่สังคมใหม่อันได้แก่ระบบการศึกษา โรงเรียนและครอบครัวมีบทบาทหน้าที่รับผิดชอบที่สำคัญยิ่งในการส่งเสริมศักยภาพเด็กวัยนี้ให้มีร่างกาย จิตใจ อารมณ์ สังคมและสติปัญญาที่ดี เพื่อเติบโตเป็นผู้ใหญ่ที่มีคุณภาพในอนาคต อย่างไรก็ตาม มีนักเรียนกลุ่มหนึ่งที่มีภาวะเสี่ยงหรือปัญหาพฤติกรรมและปัญหาอารมณ์ ซึ่งจะส่งผลให้เกิดปัญหาต่าง ๆ ตามมาได้ทั้งปัญหาการเรียน หรืออาการผิดปกติทางกายอื่น ๆ การดูแลช่วยเหลือที่เหมาะสมจากครูและผู้ปกครองจะช่วยให้เด็กต่อสู้และผ่านพ้นปัญหาไปได้ในที่สุด แต่ก็ยังมีเด็กอีกส่วนหนึ่งที่แม้ว่าระบบการดูแลช่วยเหลือในโรงเรียนสำหรับเด็กกลุ่มเสี่ยงและกลุ่มมีปัญหาจะดูแลเด็กนักเรียนอย่างเต็มที่แล้ว แต่พบว่าปัญหายังคงอยู่และเกินความสามารถของโรงเรียนในการดูแลช่วยเหลือ โรงเรียนมีความจำเป็นที่ต้องส่งต่อนักเรียนเข้าสู่หน่วยบริการสาธารณสุข ในพื้นที่ เพื่อรับการดูแลด้านสุขภาพจิตอย่างต่อเนื่อง เกิดการเชื่อมโยงการดูแลระหว่างครอบครัว โรงเรียนและสาธารณสุขเพื่อช่วยเหลือให้ปัญหาพฤติกรรม-อารมณ์ที่มีอยู่ลดลง ส่งผลให้เด็กเติบโตอย่างมีคุณภาพ มีความสุข และมีสัมพันธภาพที่ดีต่อครอบครัว ชุมชน สังคม ต่อไป
ในปัจจุบันเด็กและเยาวชนต้องเผชิญกับสถานการณ์ความเปลี่ยนแปลงทางสังคมและวัฒนธรรมต่าง ๆ ตามยุคสมัยที่เปลี่ยนแปลงไป สถานการณ์เด็กและเยาวชนที่เสนอผ่านสื่อต่าง ๆ บ่งบอกว่าเยาวชนไทยมีพฤติกรรมรุนแรงและสภาวะจิตเบี่ยงเบนเพิ่มขึ้น พร้อมกันนี้ยังมีข้อมูลที่น่าตกใจ อาทิการมีเพศสัมพันธ์ก่อนวัยอันควร มีระดับไอคิว อีคิว ต่ำกว่าเกณฑ์มาตรฐาน และการการเสพสิ่งเสพติด อันส่งผลเชื่อมโยงไปสู่ปัญหาต่าง ๆ เช่น ก่ออาชญากรรม เล่นการพนัน การเสพสื่อลามก การมีเพศสัมพันธ์ก่อนวัยอันควร และความรุนแรง รวมถึงการมีปัญหาสุขภาพจิต ปัญหาการปรับตัว และมีแนวโน้มเกิดกับเด็กที่มีอายุน้อยลงเรื่อย ๆ
จากการวิเคราะห์ผลการดำเนินเรื่องสุขภาพจิตเด็กวัยเรียน กลุ่มงานจิตเวชและยาเสพติดโรงพยาบาลสุไหงปาดี พบว่าเด็กมารับบริการในปีงบประมาณ 2566 ด้วยภาวะซึมเศร้า จำนวน22รายดื้อต่อต้าน 2 ราย สมาธิสั้น 6 รายออทิสติก 3 ปัญหาด้านการเรียน 18 ราย รวมถึงการกลั่นแกล้งกันภายในโรงเรียนความเปราะบางทางจิตใจซึ่งพบว่าอาการดังกล่าว ทำให้เกิดปัญหาสุขภาพจิตในเด็กวัยเรียนมากขึ้น มีผลต่อความสามารถทางการเรียน และสัมพันธภาพทางสังคมดังนั้นกลุ่มงานจิตเวชและยาเสพติด โรงพยาบาลสุไหงปาดีจึงได้จัดทำโครงการส่งเสริมสุขภาวะทางใจและป้องกันปัญหาสุขภาพจิตในโรงเรียน ขึ้นเพื่อ ส่งเสริมพัฒนาการรอบด้าน ทั้งด้านร่างกาย จิตใจ อารมณ์ สังคมและจริยธรรม เสริมสร้างปัจจัยป้องกันปัญหาสุขภาพของเด็กวัยเรียน
-
1. 1. เพื่อเสริมสร้างความรู้ความเข้าใจเรื่องปัญหาสุขภาพจิตในวัยเรียนตัวชี้วัด : นักเรียนมีความรู้ความเข้าใจเรื่องปัญหาสุขภาพจิตขนาดปัญหา 70.00 เป้าหมาย 30.00
-
2. 2. เพื่อลดปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดปัญหาสุขภาพจิตตัวชี้วัด : นักเรียนเกิดทักษะในการดูแลตนเองขนาดปัญหา 70.00 เป้าหมาย 30.00
-
3. 3.เพื่อสร้างระบบการให้บริการทางจิตเวชและการส่งต่อตัวชี้วัด : เกิดเครือข่ายในการดูแลสุขภาพจิตเด็กวัยเรียนขนาดปัญหา 70.00 เป้าหมาย 30.00
- 1. กิจกรรมอบรมให้ความรู้ (โรงเรียนวัดประชุมชลธารา)รายละเอียด
กิจกรรมอบรมให้ความรู้ 1.เรื่องเรียนรู้ เข้าใจ อะไรคือปัญหาสุขภาพจิต
2.เรื่องอารมณ์และการจัดการอารมณ์ 3.ฝึกปฏิบัติ การผ่อนคลายความเครียด มีรายละเอียด ดังนี้ 1.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 60 คน x 2 มื้อ x 25 บาท เป็นเงิน 3,000 บาท 2.ค่าสมนาคุณวิทยากรให้ความรู้จำนวน 1 คน x 3 ชั่วโมง x 600 บาท เป็นเงิน 1,800 บาท 3.ค่าไวนิลโครงการ ขนาด 120 x 240 ซม. จำนวน 1 ผืนเป็นเงิน 720 บาท 4.ค่าป้ายไวนิลรณรงค์สุขภาพจิตในวัยเรียน ขนาด 100 x 200 ซม. จำนวน 1 ผืนเป็นเงิน 500 บาท 5.ค่าปากกา จำนวน 60 แท่ง x 5เป็นเงิน 300 บาท 6.ค่าสมุด จำนวน 60 เล่ม x 10เป็นเงิน 600 บาท 7.ค่ากระเป๋า จำนวน 65 ใบ x 65เป็นเงิน 4,225 บาท 8.ค่าวัสดุอุปกรณ์จัดกิจกรรม
- ค่าลูกบอลสี จำนวน 150 ลูก x 3 บาท เป็นเงิน 450 บาท - Snow ball จำนวน (ลูกแก้วหิมะ)10 ชิ้น x 160 บาท เป็นเงิน 1600 บาท - ค้อนเด็กเล่น 10 ชิ้น x 40 บาท เป็นเงิน 400 บาท - จิ๊กซอว์อารมณ์ 5 ชิ้น x 90 บาท เป็นเงิน 450 บาท - ธนบัตรของเล่น 20 แพ็ค x 20 บาท เป็นเงิน 400 บาท - สไลม์/ดินเบา 25 ชิ้น x 20 บาท เป็นเงิน 500 บาท - ไม้ไอติมหลากสี 10 แพ็ค x 20 บาท เป็นเงิน 200 บาท
รวมเป็นเงินทั้งสื้น 15,145 บาทงบประมาณ 15,145.00 บาท - 2. ฝึกปฏิบัติ (โรงเรียนวัดประชุมชลธารา)รายละเอียด
1.ค่าสมนาคุณวิทยากรฝึกปฏิบัติจำนวน 3 คน x คนละ 3 ชั่วโมง x 600 บาท เป็นเงิน 5,400 บาท
งบประมาณ 5,400.00 บาท - 3. กิจกรรมอบรมให้ความรู้ (โรงเรียนวัดโบราณสถิตย์)รายละเอียด
กิจกรรมอบรมให้ความรู้ 1.เรื่องเรียนรู้ เข้าใจ อะไรคือปัญหาสุขภาพจิต
2.เรื่องอารมณ์และการจัดการอารมณ์ 3.ฝึกปฏิบัติ การผ่อนคลายความเครียด มีรายละเอียด ดังนี้ 1.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 40 คน x 2 มื้อ x 25 บาท เป็นเงิน 2,000 บาท 2.ค่าสมนาคุณวิทยากรให้ความรู้จำนวน 1 คน x 3 ชั่วโมง x 600 บาท เป็นเงิน 1,800 บาท 3.ค่าป้ายไวนิลรณรงค์สุขภาพจิตในวัยเรียน ขนาด 100 x 200 ซม. จำนวน 1 ผืนเป็นเงิน 500 บาท 4.ค่าปากกา จำนวน 40 แท่ง x 5 เป็นเงิน 200 บาท 5.ค่าสมุด จำนวน 40 เล่ม x 10 เป็นเงิน 400 บาท 7.ค่ากระเป๋า จำนวน 40 ใบ x 65เป็นเงิน 2,600 บาท รวมเป็นเงินทั้งสื้น 7,500 บาทงบประมาณ 7,500.00 บาท - 4. ฝึกปฏิบัติ (โรงเรียนวัดโบราณสถิตย์)รายละเอียด
1.ค่าสมนาคุณวิทยากรฝึกปฏิบัติจำนวน 3 คน x 3 ชั่วโมง x 600 บาท เป็นเงิน 5,400 บาท
งบประมาณ 5,400.00 บาท - 5. กิจกรรมอบรมให้ความรู้ (โรงเรียนวัดประดิษฐ์บุปผา)รายละเอียด
กิจกรรมอบรมให้ความรู้ 1.เรื่องเรียนรู้ เข้าใจ อะไรคือปัญหาสุขภาพจิต
2.เรื่องอารมณ์และการจัดการอารมณ์ 3.ฝึกปฏิบัติ การผ่อนคลายความเครียด มีรายละเอียด ดังนี้ 1.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 30 คน x 2 มื้อ x 25 บาท เป็นเงิน 1,500 บาท 2.ค่าสมนาคุณวิทยากรให้ความรู้จำนวน 1 คน x 3 ชั่วโมง x 600 บาท เป็นเงิน 1,800 บาท 3.ค่าป้ายไวนิลรณรงค์สุขภาพจิตในวัยเรียน ขนาด 100 x 200 ซม. จำนวน 1 ผืนเป็นเงิน 500 บาท 4.ค่าปากกา จำนวน 30 แท่ง x 5 เป็นเงิน 150 บาท 5.ค่าสมุด จำนวน 30 เล่ม x 10 เป็นเงิน 300 บาท 7.ค่ากระเป๋า จำนวน 30 ใบ x 65เป็นเงิน 1,950 บาท รวมเป็นเงินทั้งสื้น 6,200 บาทงบประมาณ 6,200.00 บาท - 6. ฝึกปฏิบัติ (โรงเรียนวัดประดิษฐ์บุปผา)รายละเอียด
1.ค่าสมนาคุณวิทยากรฝึกปฏิบัติจำนวน 3 คน x 3 ชั่วโมง x 600 บาท เป็นเงิน 5,400 บาท
งบประมาณ 5,400.00 บาท - 7. กิจกรรมอบรมให้ความรู้ (โรงเรียนบ้านตาเซะเหนือ)รายละเอียด
กิจกรรมอบรมให้ความรู้ 1.เรื่องเรียนรู้ เข้าใจ อะไรคือปัญหาสุขภาพจิต
2.เรื่องอารมณ์และการจัดการอารมณ์ 3.ฝึกปฏิบัติ การผ่อนคลายความเครียด มีรายละเอียด ดังนี้ 1.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 65 คน x 2 มื้อ x 25 บาท เป็นเงิน3,250 บาท 2.ค่าสมนาคุณวิทยากรให้ความรู้จำนวน 1 คน x 3 ชั่วโมง x 600 บาท เป็นเงิน 1,800 บาท 3.ค่าป้ายไวนิลรณรงค์สุขภาพจิตในวัยเรียน ขนาด 100 x 200 ซม. จำนวน 1 ผืนเป็นเงิน 500 บาท 4.ค่าปากกา จำนวน 65 แท่ง x 5 เป็นเงิน 325 บาท 5.ค่าสมุด จำนวน 65 เล่ม x 10 เป็นเงิน 650 บาท 7.ค่ากระเป๋า จำนวน 65 ใบ x 65 เป็นเงิน 4,225 บาท รวมเป็นเงินทั้งสื้น 10,750 บาทงบประมาณ 10,750.00 บาท - 8. ฝึกปฏิบัติ (โรงเรียนบ้านตาเซะเหนือ)รายละเอียด
1.ค่าสมนาคุณวิทยากรฝึกปฏิบัติจำนวน 3 คน x 3 ชั่วโมง x 600 บาท เป็นเงิน 5,400 บาท
งบประมาณ 5,400.00 บาท - 9. กิจกรรมอบรมให้ความรู้ (โรงเรียนบ้านตลิ่งสูง)รายละเอียด
กิจกรรมอบรมให้ความรู้ 1.เรื่องเรียนรู้ เข้าใจ อะไรคือปัญหาสุขภาพจิต
2.เรื่องอารมณ์และการจัดการอารมณ์ 3.ฝึกปฏิบัติ การผ่อนคลายความเครียด มีรายละเอียด ดังนี้ 1.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 55 คน x 2 มื้อ x 25 บาท เป็นเงิน2,750 บาท 2.ค่าสมนาคุณวิทยากรให้ความรู้จำนวน 1 คน x 3 ชั่วโมง x 600 บาท เป็นเงิน 1,800 บาท 3.ค่าป้ายไวนิลรณรงค์สุขภาพจิตในวัยเรียน ขนาด 100 x 200 ซม. จำนวน 1 ผืนเป็นเงิน 500 บาท 4.ค่าปากกา จำนวน 55 แท่ง x 5 เป็นเงิน 275 บาท 5.ค่าสมุด จำนวน 55 เล่ม x 10 เป็นเงิน 550 บาท 7.ค่ากระเป๋า จำนวน 55 ใบ x 65 เป็นเงิน 3,575 บาท รวมเป็นเงินทั้งสื้น 9,450 บาทงบประมาณ 9,450.00 บาท - 10. ฝึกปฏิบัติ (โรงเรียนบ้านตลิ่งสูง)รายละเอียด
1.ค่าสมนาคุณวิทยากรฝึกปฏิบัติจำนวน 3 คน x 3 ชั่วโมง x 600 บาท เป็นเงิน 5,400 บาท
งบประมาณ 5,400.00 บาท - 11. กิจกรรมอบรมให้ความรู้ (โรงเรียนราชภักดี)รายละเอียด
กิจกรรมอบรมให้ความรู้ 1.เรื่องเรียนรู้ เข้าใจ อะไรคือปัญหาสุขภาพจิต
2.เรื่องอารมณ์และการจัดการอารมณ์ 3.ฝึกปฏิบัติ การผ่อนคลายความเครียด มีรายละเอียด ดังนี้ 1.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 30 คน x 2 มื้อ x 25 บาท เป็นเงิน1,500 บาท 2.ค่าสมนาคุณวิทยากรให้ความรู้จำนวน 1 คน x 3 ชั่วโมง x 600 บาท เป็นเงิน 1,800 บาท 3.ค่าป้ายไวนิลรณรงค์สุขภาพจิตในวัยเรียน ขนาด 100 x 200 ซม. จำนวน 1 ผืนเป็นเงิน 500 บาท 4.ค่าปากกา จำนวน 30 แท่ง x 5 เป็นเงิน 150 บาท 5.ค่าสมุด จำนวน 30 เล่ม x 10 เป็นเงิน 300 บาท 7.ค่ากระเป๋า จำนวน 30 ใบ x 65 เป็นเงิน 1,950 บาท รวมเป็นเงินทั้งสื้น 6,200 บาทงบประมาณ 6,200.00 บาท - 12. ฝึกปฏิบัติ (โรงเรียนราชภักดี)รายละเอียด
1.ค่าสมนาคุณวิทยากรฝึกปฏิบัติจำนวน 3 คน x 3 ชั่วโมง x 600 บาท เป็นเงิน 5,400 บาท
งบประมาณ 5,400.00 บาท - 13. กิจกรรมอบรมให้ความรู้ (โรงเรียนธัญธารวิทยา)รายละเอียด
กิจกรรมอบรมให้ความรู้ 1.เรื่องเรียนรู้ เข้าใจ อะไรคือปัญหาสุขภาพจิต
2.เรื่องอารมณ์และการจัดการอารมณ์ 3.ฝึกปฏิบัติ การผ่อนคลายความเครียด มีรายละเอียด ดังนี้ 1.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 100 คน x 2 มื้อ x 25 บาท เป็นเงิน5,000 บาท 2.ค่าสมนาคุณวิทยากรให้ความรู้จำนวน 1 คน x 3 ชั่วโมง x 600 บาท เป็นเงิน 1,800 บาท 3.ค่าป้ายไวนิลรณรงค์สุขภาพจิตในวัยเรียน ขนาด 100 x 200 ซม. จำนวน 1 ผืนเป็นเงิน 500 บาท 4.ค่าปากกา จำนวน 100 แท่ง x 5 เป็นเงิน 500 บาท 5.ค่าสมุด จำนวน 100 เล่ม x 10 เป็นเงิน 1000 บาท 7.ค่ากระเป๋า จำนวน 100 ใบ x 65 เป็นเงิน 6,500 บาท รวมเป็นเงินทั้งสื้น 15,300 บาทงบประมาณ 15,300.00 บาท - 14. ฝึกปฏิบัติ (โรงเรียนธัญธารวิทยา)รายละเอียด
1.ค่าสมนาคุณวิทยากรฝึกปฏิบัติ จำนวน 3 คน x 3 ชั่วโมง x 600 บาท เป็นเงิน 5,400 บาท
งบประมาณ 5,400.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 6 กุมภาพันธ์ 2567 ถึง 26 กันยายน 2567
1. โรงเรียนวัดประชุมชลธารา 2.โรงเรียนวัดโบราณสถิตย์ 3.โรงเรียนวัดประดิษฐ์บุปผา 4.โรงเรียนบ้านตลิ่งสูง 5. โรงเรียนบ้านตาเซะเหนือ 6.โรงเรียนราชภักดี 7. โรงเรียนธัญธารวิทยา
รวมงบประมาณโครงการ 108,345.00 บาท
1.นักเรียนมีความรู้ความเข้าใจเรื่องปัญหาสุขภาพจิต 2.นักเรียนเกิดทักษะในการดูแลตนเอง 3.เกิดเครือข่ายในการดูแลสุขภาพจิตเด็กวัยเรียน
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สุไหงปาดี รหัส กปท. L2543
อำเภอสุไหงปาดี จังหวัดนราธิวาส
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2567 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สุไหงปาดี รหัส กปท. L2543
อำเภอสุไหงปาดี จังหวัดนราธิวาส
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................