แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2567 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
-
1. 1. เพื่่อเพิ่มนักเรียนที่มีกิจกรรมทางกายเพียงพอ(ระดับปานกลางถึงมากอย่างน้อย 60 นาทีต่อวัน)ตัวชี้วัด : ร้อยละของนักเรียนที่มีกิจกรรมทางกายเพียงพอขนาดปัญหา 10.00 เป้าหมาย 75.00
- 1. ประชุมวางแผนการดำเนินงานรายละเอียด
1.ประชุมคณะกรรมการดำเนินงาน 1.1 ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 15 คนคนละ 25 บาทเป็นจำนวนเงิน375บาท
งบประมาณ 375.00 บาท - 2. จัดซื้ออุปกรณ์กีฬาที่ใช้สำหรับการออกกำลังกายรายละเอียด
- จัดซื้อลูกฟุตบอล จำนวน 2 ลูก ลูกละ 450 บาท เป็นจำนวนเงิน 900 บาท - จัดซื้อลูกแชร์บอล จำนวน 2 ลูก ลูกละ 450 บาท เป็นจำนวนเงิน 900 บาท - จัดซื้อตระกร้าแชร์บอล จำนวน 2 อัน อันละ 300 บาท เป็นจำนวนเงิน 600 บาท
งบประมาณ 2,400.00 บาท - 3. การอบรมให้ความรู้เรื่องการออกกำลังกายและประโยชน์จากการออกกำลังกายรายละเอียด
- ค่าตอบแทนวิทยากร 2 คน คนละ 4 ชั่วโมง ชั่วโมงละ 300 บาท จำนวน 1 วัน เป็นเงิน 2,400 บาท - ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 80 คน คนละ 50 บาท จำนวน 1 มื้อ เป็นเงิน 2,000 บาท - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 80 คน คนละ 25 บาท จำนวน 2 มื้อ เป็นเงิน 2,000 บาท - ค่าป้ายไวนิลโครงการ ขนาด 120 x 240 เมตร เป็นเงิน 825บาท
งบประมาณ 7,225.00 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 3 ก.ค. 2567 ถึง 3 ก.ค. 2567
รวมงบประมาณโครงการ 10,000.00 บาท
หมายเหตุ : แต่ละกิจกรรมสามารถถั่วเฉลี่ยได้
นักเรียนมีกิจกรรมทางกายเพียงพอ (ระดับปานกลางถึงมากอย่างน้อย 60 นาทีต่อวัน)
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
รหัส กปท.
อำเภอ จังหวัด
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................