กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาโหนด รหัส กปท. L3357

อำเภอเมืองพัทลุง จังหวัดพัทลุง

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2567 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการลดพฤติกรรมเสี่ยงเพื่อป้องกันการเกิดโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง ปึงบประมาณ 2567
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box
กลุ่มประชาชน
ชมรมทีมสุขภาพคลินิกเติมยา รพ.สต.บ้านต้นไทร
กลุ่มคน
1.นางสุกัญญา ขำยา
2.นางหทัยพรดำฝ้าย
3.นายสมศักดิ์ปุรินทราภิบาล
4.นางจุไรนาคมิตร
5.นางทัตพิชา หวานศรี
3.
หลักการและเหตุผล

สถานการณ์โรคไม่ติดต่อเรื้อรังของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านต้นไทร ในปี 2566 จากกลุ่มเป้าหมายประชาชนอายุ 15 ปีขึ้นไป จำนวน 2,654 คน ได้ดำเนินการคัดกรองโรคความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวาน จำนวน 2,538 คน คิดเป็นร้อยละ 95.6 พบกลุ่มเสี่ยงโรคความดันโลหิตสูงจำนวน 452 คน โดยมีกลุ่มเสี่ยงโรคความดันโลหิตสูง (ค่าความดันโลหิตอยู่ระหว่าง 120-139/80-89 mmhg.)จำนวน 231 คน กลุ่มเสี่ยงโรคความดันโลหิตสูง (ค่าความดันโลหิตมากกว่า 140/90 mmhg.)จำนวน 221 คน และพบกลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวานจำนวน230 คน โดยมีกลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวาน(ค่าน้ำตาลในเลือด 110 mg%)จำนวน203 คน กลุ่มเสี่ยงโรคเบาหวาน (ค่าน้ำตาลในเลือดเท่ากับหรือมากกว่า 126 mg%) จำนวน 27 คน โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านต้นไทร มีผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยโรคและขึ้นทะเบียนเป็นโรคเบาหวาน จำนวน 210 คน โรคความดันโลหิตสูง จำนวน 509 คน ได้รับการส่งต่อมารับยาต่อเนื่องในหน่วยปฐมภูมิโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านต้นไทร โรคเบาหวาน จำนวน 104 คน โรคความดันโลหิตสูง จำนวน 221คน รวมผู้ป่วยเรื้อรังรับยาต่อเนื่องในหน่วยปฐมภูมิโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านต้นไทร จำนวน 325 คนจากข้อมูลประชาชนอายุ 15 ปีขึ้นไป เมื่อคัดกรองพบภาวะเสี่ยง ควรได้รับความรู้ความเข้าใจในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพเป็นป้องกันการเกิดโรคในกลุ่มเสี่ยงและป้องกันภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วยเรื้อรัง ได้แก่ ภาวะไตวาย ภาวะจอประสาทตาเสื่อม ภาวะโรคหัวใจและหลอดเลือด และในปีงบประมาณ 2566 ได้จัดทำโครงการฯปรับเปลี่ยนแต่เนื่องจากกลุ่มเป้าหมายในการอบรมมากเกินทำให้คุณภาพในการติดตามการปรับเปลี่ยนน้อยมาก ในปีงบประมาณ 2567 จึงได้มีการดำเนินการวางแผนในการจัดอบรมปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในกลุ่มเสี่ยงจากการคัดกรองโดยกำหนดกลุ่มเสี่ยงหมู่บ้านละ 30 คน รวมท้ังหมด 7 หมู่บ้าน

ในการนี้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านต้นไทร จึงได้จัดทำโครงการลดพฤติกรรมเสี่ยงเพื่อป้องกันโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง ปีงบประมาณ 2567ขึ้น โดยตรวจคัดกรองประชาชนกลุ่มเป้าหมายอายุ 35 ปีขึ้นไปจำนวน 1,372 คน และจัดให้การอบรมปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในประชาชนกลุ่มเสี่ยงของแต่ละหมู่บ้านๆละ 30 คน รวมท้ังหมด 7 หมู่บ้านโดยให้ความรู้ความเข้าใจในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพเพื่อลดอัตราการเกิดโรคในกลุ่มเสี่ยง ก่อนมีการรติดตามตรวจสุขภาพซ้ำ และมีการส่งต่อพบแพทย์ และขึ้นทะเบียนรับการรักษาตามระบบอย่างถูกต้องต่อไป

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อส่งเสริมให้ประชาชนกลุ่มเสี่ยงโรคความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวานจำนวน 210 คนได้รับการอบรมความรู้ ความเข้าใจเกี่ยวกับการลดพฤติกรรมเสี่ยงเพื่อป้องกันการเกิดโรคที่ถูกต้อง
    ตัวชี้วัด : ร้อยละ 80 ของประชาชนกลุ่มเสี่ยงโรคความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวานจำนวน 210 คนได้รับการอบรมความรู้ ความเข้าใจเกี่ยวกับการลดพฤติกรรมเสี่ยงเพื่อป้องกันการเกิดโรคที่ถูกต้อง (จำนวน 168 คน)
    ขนาดปัญหา 210.00 เป้าหมาย 168.00
  • 2. เพื่อส่งเสริมให้ประชาชนกลุ่มเสี่ยงโรคความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวานจำนวน 210 คน มีการปรับเปลี่ยนลดพฤติกรรมเสี่ยงเพื่อป้องกันการเกิดโรคที่ถูกต้อง
    ตัวชี้วัด : ร้อยละ 80 ของประชาชนกลุ่มเสี่ยงโรคความดันโหลิตสูงและโรคเบาหวาน จำนวน 210 คน มีการปรับเปลี่ยนลดพฤติกรรมเสี่ยงเพื่อป้องกันโรคความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวาน (จำนวน 168 คน)
    ขนาดปัญหา 210.00 เป้าหมาย 168.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. ประชุมสร้างความเข้าใจแก่คณะกรรมการชมรมทีมสุขภาพคลินิกเติมยาโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านต้นไทร จำนวน 21 คน
    รายละเอียด

    ประชุมคณะกรรมการดำเนินงานตามโครงการฯ ชมรมทีมสุขภาพคลินิกเติมยา
    1.มีการวางแผนการดำเนินงานตามโครงการฯ มอบหมายหน้าที่ในการจัดอบรมตามโครงการฯ
    2.มีการจัดทำแผนกำหนดวันในการอบรมกลุ่มเสี่ยงของแต่ละหมู่บ้าน
    โดยมีค่าใช้จ่ายดังนี้
    ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับกรรมการเข้าร่วมประชุมวางแผนการขับเคลื่อนตามโครงการฯ จำนวน 21 คนๆละ 1 มื้อๆละ 25 บาท เป็นเงิน 525 บาท

    งบประมาณ 525.00 บาท
  • 2. มีกิจกรรมอบรมประชาชนกลุ่มเสี่ยงเพื่อลดพฤติกรรมเสี่ยงเพื่อป้องกันการเกิดโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง
    รายละเอียด

    อบรมประชาชนกลุ่มเสี่ยงจำนวนหมู่บ้านละ 30 คน โดยมีค่าใช้จ่ายดังนี้ ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่มสำหรับกลุ่มเสี่ยงเข้าร่วมอบรมตามโครงการฯ
    วันที่ 9 พฤษภาคม 2567 เวลา 08.30 - 12.00 น. ณ.ศาลาอเนกประสงค์หมู่บ้าน หมู่ที่ 2
    วันที่ 9 พฤษภาคม 2567 เวลา 13.00 - 16.30 น. ณ.ศาลาอเนกประสงค์หมู่บ้าน หมู่ที่ 4
    วันที่ 10 พฤษภาคม 2567 เวลา 08.30 - 12.00 น. ณ.ศาลาอเนกประสงค์หมู่บ้าน หมู่ที่ 8
    วันที่ 10 พฤษภาคม 2567 เวลา 13.00 - 16.30 น. ณ.ศาลาอเนกประสงค์หมู่บ้าน หมู่ที่ 11
    วันที่ 16 พฤษภาคม 2567 เวลา 08.30 - 12.00 น. ณ.ศาลาอเนกประสงค์หมู่บ้าน หมู่ที่ 7
    วันที่ 16 พฤษภาคม 2567 เวลา 13.00 - 16.30 น. ณ.ศาลาอเนกประสงค์หมู่บ้าน หมู่ที่ 9
    วันที่ 17 พฤษภาคม 2567 เวลา 08.30 - 12.00 น. ณ.ศาลาอเนกประสงค์หมู่บ้าน หมู่ที่ 5 รวมทั้งหมด 7 หมู่บ้าน ๆละ 30 คนๆละ 1 มื้อๆละ 25 บาท เป็นเงิน 5,250 บาท
    ค่าสมนาคุณวิทยากร จำนวน 1 คนๆละ 7 ครั้งๆละ 3 ชั่วโมงๆละ 600 บาท เป็นเงิน 12,600 บาท
    ค่าเอกสารในการคัดกรองติดตามกลุ่มเสี่ยงและให้ความรู้ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเพื่อลดพฤติกรรมเสี่ยง จำนวน 210 ชุดๆละ 4 บาท เป็นเงิน 840 บาท ค่าสรุปโครงการฯ จำนวน 500 บาท

    งบประมาณ 18,690.00 บาท
  • 3. ออกติดตามกลุ่มเสี่ยงที่มาจากการตรวจคัดกรองเจาะเลือดโดยเครื่อง DTX เพื่อวัดค่าน้ำตาลในเลือด และวัดความดันโลหิตในกลุ่มเป้าหมายพร้อมลงบันทึกและประเมินผล ประชาชนกลุ่มเสี่ยงที่มารับการคัดกรองท้ังหมด 7 หมู่บ้านๆละ 20 คน
    รายละเอียด

    วันที่6 มิถุนายน 2567 ,2 สิงหาคม 2567 เวลา 07.00 - 12.00 น. ออกติดตามศาลาหมู่บ้านหมู่ที่ 2
    วันที่7 มิถุนายน 2567,5 สิงหาคม 2567 เวลา 07.00 - 12.00 น. ออกติดตามศาลาหมู่บ้านหมู่ที่ 4
    วันที่10 มิถุนายน 2567,8 สิงหาคม 2567 เวลา 07.00 - 12.00 น. ออกติดตามศาลาหมู่บ้านหมู่ที่5
    วันที่13 มิถุนายน 2567,9 สิงหาคม 2567 เวลา 07.00 - 12.00 น. ออกติดตามศาลาหมู่บ้านหมู่ที่ 7
    วันที่14 มิถุนายน 2567,15 สิงหาคม 2567 เวลา 07.00 - 12.00 น. ออกติดตามศาลาหมู่บ้านหมู่ที่ 8
    วันที่20 มิถุนายน 2567,16 สิงหาคม 2567เวลา 07.00 - 12.00 น. ออกติดตามศาลาหมู่บ้านหมู่ที่ 9
    วันที่21 มิถุนายน 2567,19 สิงหาคม 2567 เวลา 07.00 - 12.00 น. ออกติดตามศาลาหมู่บ้านหมู่ที่ 11
    โดยไม่มีค่าใช้จ่าย

    งบประมาณ 0.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 1 พฤษภาคม 2567 ถึง 31 พฤษภาคม 2567

8.
สถานที่ดำเนินการ

ม.2,4,5,7,8,9,11 ตำบลนาโหนด

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 19,215.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)

จำนวนประชาชนกลุ่มเสี่ยงจากการคัดกรอง ท้ังหมด 7 หมู่บ้านๆละ 30 คน รวมจำนวนกลุ่มเสี่ยง 210 คน ได้รับการอบรมเกี่ยวกับลดพฤติกรรมเสี่ยงเพื่อป้องกันโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงอย่างถูกต้อง ร้อยละ 80(จำนวน 168 คน)
จำนวนประชาชนกลุ่มเสี่ยงจากการคัดกรอง ท้ังหมด 7 หมู่บ้านๆละ 30 คน รวมจำนวนกลุ่มเสี่ยง 210 คนได้นำความรู้ ความเข้าใจเกี่ยวกับลดพฤติกรรมเสี่ยงมีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเพื่อป้องกันโรคที่ถูกต้อง ร้อยละ 80 (จำนวน 168 คน)
จำนวนประชาชนกลุ่มเสี่ยงจากการคัดกรอง ท้ังหมด 7 หมู่บ้านๆละ 30 คน รวมจำนวนกลุ่มเสี่ยง 210 คนได้รับการติดตามตรวจสุขภาพซ้ำร้อยละ 80 (จำนวน 168 คน) จำนวนประชาชนกลุ่มเสี่ยงจากการคัดกรอง ท้ังหมด 7 หมู่บ้านๆละ 30 คน รวมจำนวนกลุ่มเสี่ยง 210 คนที่ได้รับการตรวจสุขภาพซ้ำและมีภาวะสงสัยป่วยได้รับการส่งต่อ
จำนวนประชาชนกลุ่มสงสัยป่วยได้รับการวินิจฉัยเป็นโรคฯได้มีการขึ้นทะเบียนโรคฯและรักษาตามระบบทุกคน

11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาโหนด รหัส กปท. L3357

อำเภอเมืองพัทลุง จังหวัดพัทลุง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2567
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาโหนด
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาโหนด รหัส กปท. L3357

อำเภอเมืองพัทลุง จังหวัดพัทลุง

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 19,215.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................