กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น

กปท.7

แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ดอนรัก รหัส กปท. L3063

อำเภอหนองจิก จังหวัดปัตตานี

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”

อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2567 โดยมีรายละเอียด ดังนี้

1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
โครงการป้องกันการตั้งครรภ์ก่อนวัยอันควร
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลดอนรัก
กลุ่มคน
1.นายมาหัมมัด มะมิง
2.นางสาวอามีเนาะห์ ยูโซะ
3.นายสุกีฟลี ดอเลาะ
4.นายรัชริษา กระสาราศร
5.นางสาวซากีนะห์ อุเซ็ง
3.
หลักการและเหตุผล

“การตั้งครรภ์” หากเกิดขึ้นกับหญิงที่มีความพร้อมไม่ว่าจะเป็นทางด้านสรีระร่างกายวัยภาวะด้านคุณวุฒิ และวัยวุฒิก็คงเป็นเรื่องน่ายินดี และสร้างความสุขให้กับครอบครัวของหญิงนั้น ๆ แต่ถ้าหากเกิดขึ้นกับผู้ที่ยังเป็น “เด็กหญิง” ซึ่งมีอายุระหว่าง ๙ – ๑๙ ปีก็มักก่อเกิดปัญหาตามมาอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ทั้งต่อตัวเด็กเอง และครอบครัวมีข้อมูลจากกระทรวงการพัฒนาสังคมและความมั่นคงของมนุษย์พบว่าสภาวะการตั้งครรภ์และคลอดบุตรก่อนวัยอันควรของหญิงอายุต่ำกว่า๑๕ปีบริบูรณ์และหญิงอายุต่ำกว่า ๒๐ ปีบริบูรณ์มีแนวโน้มเพิ่มขึ้นเกือบทุกปี การตั้งครรภ์ในวัยรุ่นหรือท้องวัยทีนคือการตั้งครรภ์เมื่ออายุ ๑๙ปี หรืออ่อนกว่านี้พบร้อยละ๑๐ – ๓๐ของการตั้งครรภ์ทั้งหมดนับเป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญของทุกประเทศทั่วโลกใน ๑๐ ปีมานี้เองท้องในวัยทีนในประเทศไทยมีแนวโน้มรุนแรงมากขึ้น จากร้อยละ ๑๐ในปี พ.ศ. ๒๕๓๖เป็นกว่าร้อยละ ๑๐ในปี พ.ศ. ๒๕๓๖เป็นกว่าร้อยละ ๒๐ในปัจจุบันนอกจากนั้นอายุของแม่วัยทีนนับวันยิ่งน้อยลงต่ำสุดพบเพียง๑๒ปีขณะที่ในประเทศสหรัฐอเมริกาแนวโน้มในวัยทีนมีจำนวนลดลงตามลำดับปัจจัยที่มีอิทธิพลต่อการท้องในวัยทีนได้แก่ฐานะยากจนเล่าเรียนน้อยดื่มสุราติดยาเสพติดปัญหาความสัมพันธ์ในครอบครัวซึ่งเป็นปัจจัยที่แก้ไขได้ยากแต่มีปัจจัยหนึ่งซึ่งน่าจะแก้ไขได้และเป็นปัจจัยที่ทำให้ท้องในวัยทีนในประเทศไทยเพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วคือ ค่านิยมการมีเพศสัมพันธ์ของวัยรุ่นนั่นเอง วัยรุ่นหมายถึงกลุ่มบุคคลที่มีอายุระหว่าง๙-๑๙ ปีซึ่งเป็นช่วงที่มีการเจริญเติบโตอย่างรวดเร็วมีการเปลี่ยนแปลงทั้งทางร่างกายจิตใจอารมณ์และสติปัญญาโดยมีลักษณะสำคัญ๓ประการ คือมีการพัฒนาทางร่างกายโดยเฉพาะมีการเปลี่ยนแปลงของอวัยวะเพศ จนมีวุฒิภาวะทางเพศอย่างสมบูรณ์มีพัฒนาการด้านจิตใจซึ่งเป็นระยะที่เปลี่ยนแปลงจากเด็กเป็นผู้ใหญ่และมีการเปลี่ยนแปลงทางด้านเศรษฐกิจ สังคมโดยเปลี่ยนจากการพึ่งพาครอบครัวมาเป็นผู้ที่สามารถประกอบอาชีพและมีรายได้ของตนเอง หรือมีสิทธิทางกฎหมายในเรื่องต่าง ๆเช่นห้ามเด็กที่มีอายุต่ำกว่า ๑๕ ปีบริบูรณ์ทำงานเยาวชนที่มีอายุ ๑๘ปีขึ้นไปหากกระทำผิดต้องขึ้นศาลผู้ใหญ่เป็นต้นในด้านพัฒนาการทางอารมณ์และจิตใจ พบว่าวัยรุ่นอยากรู้ อยากเห็น และอยากทดลองต้องการการยอมรับจากเพื่อน ดังนั้นวัยรุ่นจึงเป็นวัยที่อาจถูกชักจูงได้ง่ายขาดความนับถือตัวเองรวมถึงขาดทักษะในการดำเนินชีวิต ส่งผลให้เกิดพฤติกรรมเสี่ยง (riskbehavior) ในด้านต่าง ๆ เช่นขับรถประมาทยกพวกตีกันดื่มสุราและใช้สารเสพติดมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ระวังส่งผลให้เกิดการตั้งครรภ์ไม่พร้อมในวัยรุ่นทั้งนี้พฤติกรรมเสี่ยงดังกล่าวเป็นสาเหตุการตายในวัยรุ่นโดยเฉพาะเพศหญิงได้แก่การทำแท้งเถื่อนการคลอดบุตรทั้งที่มีอายุน้อยการติดเชื้อHIVฯลฯซึ่งพฤติกรรมเหล่านี้เป็นพฤติกรรมที่สามารถป้องกันหรือหลีกเลี่ยงได้สังคมในปัจจุบันตัวเลขวัยรุ่นไทยตั้งท้องในวัยเรียนสูงเป็นอันดับ ๑ของเอเชียอาคเนย์และมีอัตราส่วนสูงกว่าวัยรุ่นในยุโรปและอเมริกาเฉลี่ยอายุของการตั้งครรภ์ในวัยเรียนน้อยสุด ๑๒ปีและไม่เกิน๑๙ปี

นอกจากการตั้งครรภ์ก่อนวัยอันควรแล้ว การแก้ไขปัญหาการคลอดก่อนกำหนดก็มีความสำคัญไม่ต่างกัน โดยการคลอดก่อนกำหนด คือ การคลอดที่เกิดขึ้นก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ ทารกแรกเกิดที่มีอายุครรภ์น้อยกว่า 37 สัปดาห์มีโอกาสเสียชีวิตสูง รวมถึงยังมีโอกาสพบภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ เช่น ปอดทำงานไม่ดี มีภาวะเลือดออกในสมอง มีภาวะเลือดออกในลำไส้ ส่งผลให้ทารกมีความพิการในช่วงหลังคลอด บางรายจะมีพัฒนาการล่าช้า หากทารกรายนั้นมีความพิการ ครอบครัว และภาครัฐต้องเสียค่าใช้จ่ายเพื่อการฟื้นฟูสภาพร่างกายและดูแล รักษาต่อเนื่องไม่น้อยกว่า 4 - 5 ปี เนื่องจากสตรีตั้งครรภ์เหล่านั้น ยังขาดความรู้เรื่องการป้องกันตนเองให้ปลอดภัยจากภาวะคลอด ก่อนกำหนด จึงเข้ามารับการรักษาล่าช้าเป็นเหตุให้การยับยั้ง ภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดไม่ประสบผลสำเร็จ

เพื่อเป็นการป้องกันและแก้ไขปัญหาอันอาจจะเกิดขึ้นกับวัยรุ่นไทยในอนาคต โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลดอนรักจึงจัดทำโครงการป้องกันการตั้งครรภ์ก่อนวัยอันควร ขึ้นเพื่อเป็นการเสริมสร้างค่านิยมใหม่กับวัยรุ่นไทยให้รู้จักรักและเห็นคุณค่าของตัวเองเป็นการป้องกันและแก้ไขปัญหาการตั้งครรภ์ไม่พร้อมในวัยรุ่นและแก้ไขปัญหาภาวะคลอดก่อนกำหนดให้ลดหรือหมดไปในอนาคต

4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
  • 1. เพื่อสร้างภูมิคุ้มกันให้เด็กวัยเรียนได้มีความรู้ ความเข้าใจเกี่ยวกับปัญหาและผลกระทบที่เกิดขึ้น จากการมีเพศสัมพันธ์ก่อนวัยอันควร
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของผู้เข้าร่วมโครงการที่ได้รับความรู้ ความเข้าใจเกี่ยวกับปัญหาและผลกระทบที่เกิดขึ้น จากการมีเพศสัมพันธ์ก่อนวัยอันควร
    ขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 70.00
  • 2. เพื่อป้องกันและแก้ไขปัญหาการตั้งครรภ์ไม่พร้อมและป้องกันโรคที่มาจากการมีเพศสัมพันธ์ เช่นเอช-ไอวี (HIV) ซิฟิลิส เป็นต้น ฯลฯ
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของผู้เข้าร่วมโครงการที่มีความรู้ ความเข้าใจเกี่ยวกับการป้องกันและแก้ไขปัญหาการตั้งครรภ์ไม่พร้อมและป้องกันโรคที่มาจากการมีเพศสัมพันธ์ เช่น เอชไอวี (HIV) ซิฟิลิส เป็นต้น ฯลฯ
    ขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 70.00
  • 3. เพื่อให้เด็กและเยาวชนในพื้นที่มีความรู้ ความเข้าใจในเรื่องหลักคำสอนและนำหลักคำสอนดังกล่าวไปปฏิบัติเพื่อป้องกันการตั้งครรภ์ก่อนวัยอันควร
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของผู้เข้าร่วมโครงการที่มีความรู้ ความเข้าใจในเรื่องหลักคำสอนของศาสนาและนำหลักคำสอนดังกล่าวไปปฏิบัติเพื่อป้องกันการตั้งครรภ์ก่อนวัยอันควร
    ขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 70.00
  • 4. เพื่อให้เด็กและเยาวชนในพื้นที่มีความรู้ ความเข้าใจในการป้องกันและแก้ไขปัญหาการคลอดก่อนกำหนด
    ตัวชี้วัด : ร้อยละของผู้เข้าร่วมโครงการที่มีความรู้ ความเข้าใจในการป้องกันและแก้ไขปัญหาการคลอดก่อนกำหนด
    ขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 70.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  • 1. กิจกรรมประชุมชี้แจงให้ความรู้แก่กลุ่มเยาวชน
    รายละเอียด

    1.กิจกรรมประชุมชี้แจงให้ความรู้แก่กลุ่มเยาวชน ดังรายละเอียดดังนี้ - กิจกรรมให้ความรู้เรื่อง “ปัญหาและผลกระทบที่เกิดขึ้น จากการมีเพศสัมพันธ์ก่อนวัยอันควร” - กิจกรรมให้ความรู้เรื่อง “ป้องกันและแก้ไขปัญหาการตั้งครรภ์ไม่พร้อมและป้องกันโรคที่มาจากการมีเพศสัมพันธ์” - กิจกรรมให้ความรู้เรื่อง “หลักคำสอนและนำหลักคำสอนดังกล่าวไปปฏิบัติเพื่อป้องกันการตั้งครรภ์ก่อนวัยอันควร” - กิจกรรมให้ความรู้เรื่อง “การป้องกันและแก้ไขปัญหาการคลอดก่อนกำหนด”

    โดยมีรายละเอียดค่าใช้จ่ายดังนี้

    • ค่าอาหารว่างพร้อมเครื่องดื่ม จำนวน 60 คน อัตรามื้อละ25 บาท จำนวน 2 มื้อ รวมเป็นเงิน3,000บาท
    • ค่าอาหารกลางวันพร้อมเครื่องดื่ม จำนวน 60คน อัตรามื้อละ 50 บาท จำนวน 1 มื้อ รวมเป็นเงิน3,000 บาท
    • ค่าตอบแทนวิทยากร 1 คนๆ ละ 6 ชั่วโมงๆ ละ 600 บาท รวมเป็นเงิน 3,600 บาท
    • ค่าป้ายโครงการ 1.2*4 เมตรรวมเป็นเงิน 1,200 บาท
    • ค่าวัสดุอุปกรณ์ในการจัดฝึกอบรม 60 ชุดๆ ละ 70 บาท รวมเป็นเงิน 4,200 บาท
    งบประมาณ 15,000.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน

6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน

6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน

6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน

6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน

6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน

6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน

6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน

6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน

7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)

ตั้งแต่ วันที่ 29 กุมภาพันธ์ 2567 ถึง 30 กันยายน 2567

8.
สถานที่ดำเนินการ

ตำบลดอนรัก อำเภอหนองจิก จังหวัดปัตตานี

9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)

รวมงบประมาณโครงการ 15,000.00 บาท

10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
  1. ผู้เข้าร่วมโครงการมีความรู้ ความเข้าใจเกี่ยวกับปัญหาและผลกระทบที่เกิดขึ้น จากการมีเพศสัมพันธ์ก่อนวัยอันควร
    1. ผู้เข้าร่วมโครงการมีความรู้ ความเข้าใจเกี่ยวกับการป้องกันและแก้ไขปัญหาการตั้งครรภ์ไม่พร้อมและป้องกันโรคที่มาจากการมีเพศสัมพันธ์ เช่น เอชไอวี (HIV) ซิฟิลิส เป็นต้น ฯลฯ
    2. ผู้เข้าร่วมโครงการมีความรู้ ความเข้าใจในเรื่องหลักคำสอนของศาสนาและนำหลักคำสอนดังกล่าวไปปฏิบัติเพื่อป้องกันการตั้งครรภ์ก่อนวัยอันควร
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ

ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้

  • check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
  • check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
  • check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว


ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- เห็นชอบ/อนุมัติ
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ


ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

      (............................................................)

ตำแหน่ง ............................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................

กปท.8

แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ดอนรัก รหัส กปท. L3063

อำเภอหนองจิก จังหวัดปัตตานี

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2567
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.ดอนรัก
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด

ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น

หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ

จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ

ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน

(...........................................................)

ตำแหน่ง ...............................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................

กปท.9

แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ดอนรัก รหัส กปท. L3063

อำเภอหนองจิก จังหวัดปัตตานี

วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม

ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้

1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 15,000.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................

(....................................................................)

ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม

วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................

ลงชื่อ ....................................................................

ตำแหน่ง ....................................................................

วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................