แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลนครยะลา รหัส กปท. L7452
อำเภอเมืองยะลา จังหวัดยะลา
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2567 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
- 1. กิจกรรมที่ 1 การสำรวจข้อมูลสถานะสุขภาพของสมาชิกชมรมรักบี้ฟุตบอลรายละเอียด
- ค่าถ่ายเอกสารแบบประเมินสถานะสุขภาพ จำนวน 50 ชุดๆ ละ 7.-บาท เป็นเงิน 350.-บาท รวมกิจกรรมที่ 1 เป็นเงิน 350.-บาท (เงินสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
งบประมาณ 350.00 บาท - 2. กิจกรรมที่ 2 อบรมเชิงปฏิบัติการป้องกันโรคเส้นเอ็นและข้อต่อของร่างกายอักเสบและการบาดเจ็บจากการเล่นกีฬารายละเอียด
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 50 คนๆ ละ 2 มื้อมื้อละ 30.-บาท
เป็นเงิน 3,000.-บาท - ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 50 คนๆ 1 มื้อๆ ละ 80.-บาท
เป็นเงิน 4,000.-บาท ค่าสมนาคุณวิทยากร 3.1 ค่าสมนาคุณวิทยากร จำนวน 1 คน จำนวน 3 ชั่วโมงชั่วโมงๆ ละ 600.-บาท เป็นเงิน 1,800.-บาท
3.2 ค่าสมนาคุณวิทยากรกลุ่ม แบ่งกลุ่ม จำนวน 4 กลุ่ม กลุ่มละ 1 คนๆ ละ 3 ชั่วโมงๆ ละ 600.-บาท
เป็นเงิน 7,200.-บาท รวมเป็นเงิน 9,000.-บาทค่าวัสดุกีฬาและอุปกรณ์ (เพื่อการสาธิต)
4.1 ฟันยาง จำนวน 4 ชิ้น ชิ้นละ 200 บาท
เป็นเงิน 800.- บาท
4.2 กระดานไวท์บอร์ดวางแผนรักบี้ จำนวน 1 ชิ้น
ชิ้นละ 920 บาท เป็นเงิน 920.- บาท 4.3. ลูกรักบี้ จำนวน 4 ลูก (ขนาดความใหญ่เบอร์ 5) ลูกละ 1,300 บาท เป็นเงิน 5,200.- บาท 4.4. เบาะชน จำนวน 1 ชิ้นๆ ละ 3,000 บาท เป็นเงิน 3,000.- บาท 4.5 หมวกรักบี้ (หมวกกันกระแทก) จำนวน 4 ใบ
ใบละ 1,200 บาท เป็นเงิน 4,800.- บาท รวมเป็นเงิน 14,720.-บาท 5. ค่าป้ายประชาสัมพันธ์ขนาด 1 x 3 เมตร จำนวน 1 ผืน
เป็นเงิน 900.-บาท รวมกิจกรรมที่ 2 เป็นเงิน 31,620.-บาทเป็น (เงินสามหมื่นหนึ่งพันหกร้อยยี่สิบบาทถ้วน)งบประมาณ 31,620.00 บาท - ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 50 คนๆ ละ 2 มื้อมื้อละ 30.-บาท
- 3. กิจกรรมที่ 3 ติดตามผลสถานะสุขภาพและทักษะการปฏิบัติหลังจบโครงการรายละเอียด
- ค่าถ่ายเอกสารแบบประเมินสถานะสุขภาพ และแบบประเมินทักษะ จำนวน 50 ชุด ๆ ละ 7 บาท
เป็นเงิน 350.-บาท - ค่าจัดจ้างเข้าเล่มสรุปผลการดำเนินโครงการฯ จำนวน 2 เล่มๆ ละ 200.-บาท
เป็นเงิน 400.-บาท รวมกิจกรรมที่ 3 เป็นเงิน 750.-บาท (เงินเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
งบประมาณ 750.00 บาท - ค่าถ่ายเอกสารแบบประเมินสถานะสุขภาพ และแบบประเมินทักษะ จำนวน 50 ชุด ๆ ละ 7 บาท
ตั้งแต่ วันที่ 17 พ.ค. 2567 ถึง 17 พ.ค. 2567
รวมงบประมาณโครงการ 32,720.00 บาท
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลนครยะลา รหัส กปท. L7452
อำเภอเมืองยะลา จังหวัดยะลา
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนหลักประกันสุขภาพ เทศบาลนครยะลา รหัส กปท. L7452
อำเภอเมืองยะลา จังหวัดยะลา
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................