แบบเสนอโครงการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น
กปท.7
แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควนเมา รหัส กปท. L1513
อำเภอรัษฏา จังหวัดตรัง
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 16 (2) “ให้พิจารณาอนุมัติโครงการ หรือกิจกรรม ให้เป็นไปตามวัตถุประสงค์ของกองทุนตามข้อ 10”
อาศัยอำนาจของประกาศ ฯ ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” จึงได้จัดทำแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2567 โดยมีรายละเอียด ดังนี้
1.
ชื่อ
check_box_outline_blank
แผนงาน
check_box
โครงการ
check_box_outline_blank
กิจกรรม
ตรวจคัดกรองสารเคมีตกค้างในเลือดแก่ประชาชนที่มีความเสี่ยง ประจำปี 2567
2.
ชื่อ
check_box_outline_blank
หน่วยงาน
check_box_outline_blank
องค์กร
check_box_outline_blank
กลุ่มประชาชน
สถานีอนามัยเฉลิมพระเกียรติฯ ตำบลควนเมา
3.
หลักการและเหตุผล
4.
วัตถุประสงค์(เพื่อการจัดบริการสร้างเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค ฟื้นฟูสมรรถภาพ และรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิเชิงรุก รวมถึงการจัดกระบวนการหรือกิจกรรมเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพ และการป้องกันโรค)
-
1. เพื่อให้ประชาชนที่มีผลการตรวจระดับเอ็นไซม์โคลีนเอสเตอเรส อยู่ในระดับเสี่ยงและระดับไม่ปลอดภัย ได้รับการรักษาด้วยยาสมุนไพรตัวชี้วัด : ร้อยละ 100 ของประชาชนที่มีผลการตรวจระดับเอ็นไซม์โคลีนเอสเตอเรส อยู่ในระดับเสี่ยงและระดับไม่ปลอดภัย ได้รับการรักษาด้วยยาสมุนไพรขนาดปัญหา 16.82 เป้าหมาย 16.00
-
2. เพื่อให้ประชาชนมีความรู้ในการใช้สารเคมีกำจัดศัตรูพืชได้อย่างปลอดภัยตัวชี้วัด : ร้อยละ 100 ของประชาชนมีความรู้ในการใช้สารเคมีกำจัดศัตรูพืชได้อย่างปลอดภัยขนาดปัญหา 60.00 เป้าหมาย 60.00
-
3. เพื่อให้ประชาชนได้รับการประเมินความเสี่ยงและได้รับการเจาะเลือดตรวจระดับเอ็นไซม์โคลีนเอสเตอเรส เพื่อดูปริมาณสารเคมีตกค้างในกระแสเลือดตัวชี้วัด : ร้อยละ 100 ของประชาชนได้รับการประเมินความเสี่ยงและได้รับการเจาะเลือดตรวจระดับเอ็นไซม์โคลีนเอสเตอเรส เพื่อดูปริมาณสารเคมีตกค้างในกระแสเลือดขนาดปัญหา 70.00 เป้าหมาย 70.00
5.
วิธีดำเนินการ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
- 1. สัมภาษณ์แบบประเมินความเสี่ยงในการทำงานของเกษตรกรจากการสัมผัสสารเคมีกำจัดศัตรูพืช จำนวน 300 คนรายละเอียด
- ค่าเอกสารประเมินความเสี่ยงในการทำงานของเกษตรกรจากการสัมผัสสารเคมีกำจัดศัตรูพืช จำนวน 300 ชุดๆละ 4 บาท เป็นเงิน 1,200 บาท
- ค่าป้ายไวนิล ขนาด 1x2 เมตร จำนวน 1 แผ่น เป็นเงิน 300 บาท
งบประมาณ 1,500.00 บาท - 2. เจาะเลือดตรวจระดับเอ็นไซม์โคลีนเอสเตอเรส เพื่อดูปริมาณสารเคมีตกค้างใน กระแสเลือด จำนวน 300 คนรายละเอียด
- ค่าชุดหายาฆ่าแมลงในเลือดเกษตรกรจำนวน 3 ชุดๆละ 2,000 บาท เป็นเงิน 6,000 บาท (1 ชุด ใช้ได้ 100 ตัวอย่าง)
- ค่าเข็มเจาะปลายนิ้ว จำนวน 2 กล่องๆละ 800 บาท เป็นเงิน 1,600 บาท
- ค่าแอลกอฮอล์ ขนาด 450 ml.จำนวน 4 ขวดๆละ 50 บาท เป็นเงิน 200 บาท
- ค่าถุงมือ จำนวน 6 กล่องๆละ 130 บาท เป็นเงิน 780 บาท
- ค่าสำลีก้อน 0.35 กรัม จำนวน 3 ถุงๆละ 130 บาท เป็นเงิน 390 บาท
- ค่าสมุดประจำตัวเฝ้าระวังพฤติกรรมกลุ่มเสี่ยง จำนวน 50 เล่มๆละ 5 บาท เป็นเงิน 250 บาท
งบประมาณ 9,220.00 บาท - ค่าชุดหายาฆ่าแมลงในเลือดเกษตรกรจำนวน 3 ชุดๆละ 2,000 บาท เป็นเงิน 6,000 บาท (1 ชุด ใช้ได้ 100 ตัวอย่าง)
- 3. สรุปผลการตรวจรายละเอียด
- แจ้งผลการตรวจแก่ผู้เข้ารับการตรวจ
- จ่ายยาสมุนไพรรางจืดแก่ผู้ที่มีผลอยู่ในระดับเสี่ยงและระดับไม่ปลอดภัย
งบประมาณ 0.00 บาท - 4. อบรมให้ความรู้รายละเอียด
- ค่าเอกสารความรู้เรื่องโรคที่เกิดจากสารเคมีกำจัดศัตรูพืช จำนวน 300 เล่มๆละ 30 บาท เป็นเงิน 9,000 บาท
- ค่าแฟ้มและปากกา จำนวน 300 ชุดๆละ 15 บาท เป็นเงิน 4,500 บาท
- ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 300 ชุดๆละ 25 บาท เป็นเงิน 7,500 บาท
งบประมาณ 21,000.00 บาท
6.
กลุ่มเป้าหมาย และกิจกรรม(เลือกได้มากกว่า 1 ข้อ)
6.1. กลุ่มหญิงตั้งครรภ์และหญิงหลังคลอด จำนวน คน
6.2. กลุ่มเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียน จำนวน คน
6.3. กลุ่มเด็กวัยเรียนและเยาวชน จำนวน คน
6.4. กลุ่มวัยทำงาน จำนวน คน
6.5. กลุ่มผู้สูงอายุ จำนวน คน
6.6. กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง จำนวน คน
6.7. กลุ่มคนพิการและทุพพลภาพ จำนวน คน
6.8. กลุ่มประชาชนทั่วไปที่มีภาวะเสี่ยง จำนวน คน
6.9. สำหรับการบริหารหรือพัฒนากองทุนฯ [ข้อ 10(4)] จำนวน คน
7.
ระยะเวลาดำเนินการ(ควรระบุตามการดำเนินงานจริง)
ตั้งแต่ วันที่ 1 เมษายน 2567 ถึง 30 เมษายน 2567
8.
สถานที่ดำเนินการ
หมู่ที่ 1 - หมู่ที่ 15 ตำบลควนเมา (ยกเว้น หมู่ที่ 1 และ หมู่ที่ 6)
9.
งบประมาณ(ให้สอดคล้องกับวิธีดำเนินการ ที่ตั้งไว้ตามข้อ 5)
รวมงบประมาณโครงการ 31,720.00 บาท
10.
ผลที่คาดว่าจะได้รับ(ให้สอดคล้องกับวัตถุประสงค์ที่ตั้งไว้ตามข้อ 4)
- ทำให้ประชาชนได้รับการประเมินความเสี่ยงและตรวจระดับเอ็นไซม์โคลีนเอสเตอเรส เพื่อดูปริมาณสารเคมีตกค้างในกระแสเลือด
- ทำให้ประชาชนที่มีผลการตรวจระดับเอ็นไซม์โคลีนเอสเตอเรส อยู่ในระดับเสี่ยงและระดับไม่ปลอดภัย ได้รับการรักษาด้วยยาสมุนไพร
- ทำให้ประชาชนมีความรู้ในการใช้สารเคมีกำจัดศัตรูพืชได้อย่างปลอดภัย
11.
คำรับรองความซ้ำซ้อนของงบประมาณ
ข้าพเจ้า ................................................................ ตำแหน่ง.................................................... หน่วยงาน................................................................................ หมายเลขโทรศัพท์......................................................... ในฐานะของผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ขอรับรองว่า แผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ที่เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ ในครั้งนี้
- check_box_outline_blank ไม่ได้ซ้ำซ้อนกับงบประมาณที่ได้รับจากแหล่งอื่น
- check_box_outline_blank สอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน ของ กปท.
- check_box_outline_blank รับทราบถึงกฎ ระเบียบ ข้อบังคับ และวิธีการดำเนินงานตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม แล้ว
ลงชื่อ............................................................ผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
- ให้เสนอขอรับการสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพ
ลงชื่อ............................................................หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
(............................................................)
ตำแหน่ง ............................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
กปท.8
แบบเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควนเมา รหัส กปท. L1513
อำเภอรัษฏา จังหวัดตรัง
วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
เรื่อง ขอเสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ประจำปีงบประมาณ 2567
เรียน ประธานกรรมการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควนเมา
เอกสารแนบ แบบจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม (แบบ กปท.7) จำนวน 1 ชุด
ตามประกาศคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรื่อง หลักเกณฑ์เพื่อสนับสนุนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดำเนินงานและบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพในระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ พ.ศ.2561 และที่แก้ไขเพิ่มเติม ข้อ 10 “เงินกองทุนหลักประกันสุขภาพตามข้อ 7 วรรคหนึ่ง ให้ใช้จ่ายเพื่อสนับสนุนและส่งเสริมเป็นค่าใช้จ่ายตามแผนงาน โครงการ หรือกิจกรรม ที่คณะกรรมการกองทุนอนุมัติ” นั้น
หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ได้ดำเนินการจัดทำแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม มาเพื่อขอรับการสนับสนุนงบประมาณ กปท. ตามเอกสารแนบ
จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณาอนุมัติ
ลงชื่อ .................................................. หัวหน้าหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
(...........................................................)
ตำแหน่ง ...............................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ......................................
กปท.9
แบบอนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควนเมา รหัส กปท. L1513
อำเภอรัษฏา จังหวัดตรัง
วัน...........เดือน............................................ พ.ศ. ............
ผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ตามมติการประชุมคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ครั้งที่ ....................... เมื่อวันที่ .................................................... สรุปผลการพิจารณาแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ดังนี้
1. ความสอดคล้องกับแผนสุขภาพชุมชน
check_box_outline_blank
สอดคล้อง
check_box_outline_blank
ไม่สอดคล้อง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
2. ความซ้ำซ้อนของงบประมาณกองทุน ฯ กับงบประมาณจากแหล่งอื่น
check_box_outline_blank
ซ้ำซ้อน
check_box_outline_blank
ไม่ซ้ำซ้อน
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
3. ความเสี่ยงจากผลประโยชน์ทับซ้อน
check_box_outline_blank
เสี่ยง
check_box_outline_blank
ไม่เสี่ยง
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
4. เป็นหน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มประชาชน ที่มีสิทธิขอรับงบประมาณ (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
5. ประเภทการสนับสนุน (ตามประกาศ ฯ พ.ศ. 2561 ข้อ 10) (เลือกเพียง 1 ข้อ)
6.งบประมาณที่เสนอ จำนวน 31,720.00 บาท
check_box_outline_blank
อนุมัติงบประมาณ เนื่องจากแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
check_box_outline_blank
ประชาชนได้รับผลประโยชน์
check_box_outline_blank
ตรงตามวัตถุประสงค์ของกองทุนฯ
check_box_outline_blank
ผู้รับผิดชอบงานมีศักยภาพ
check_box_outline_blank
ค่าใช้จ่ายมีความคุ้มค่า
จึงเห็นควรสนับสนุน เป็นเงิน จำนวน ........................................ บาท
ความเห็นเพิ่มเติม..................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ไม่อนุมัติงบประมาณ
เพราะ...................................................................................................................................................
check_box_outline_blank
ให้รายงานผลการดำเนินงานแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม
ภายในวันที่................................................(ตามแบบฟอร์ม ฯ กปท.10)
check_box_outline_blank
ให้ อปท. แจ้งผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ทราบผล เพื่อดำเนินการ ต่อไป
ลงชื่อ ....................................................................
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
(....................................................................)
ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ผู้รับผิดชอบการประชุม
วันที่-เดือน-พ.ศ. ....................................................
ลงชื่อ ....................................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
ตำแหน่ง ....................................................................
วันที่-เดือน-พ.ศ. ..................................................
project version 4.4.01 release 2022-02-13. Help